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1、乳腺癌临床实践指南中国版 源自NCCN英文版V 2 2011 6 8 2020 1 目录 Contents 单纯非浸润性乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的全身辅助治疗指南 期及复发乳腺癌的治疗指南 浸润性乳腺癌的局部治疗指南 6 8 2020 2 外科手术 化疗 内分泌治疗 双磷酸盐类 靶向治疗 放疗 乳腺癌 6 8 2020 3 治疗指南的临床应用 病例1女 52岁 左乳外上象限1cm肿物 腋窝未及肿大淋巴结 行左乳肿物切除术 术后病理 导管原位癌 进一步该选择何种手术方式 术后是否需要化疗 6 8 2020 4 治疗指南的临床应用 病例2女 40岁 左乳外上2cm肿物腋窝未及肿大淋巴结检查未
2、见远处转移针吸活检提示 浸润性导管癌选择何种手术方式 6 8 2020 5 治疗指南的临床应用 病例3女 40岁 左乳浸润性导管癌 级 ER PR HER 2 腋窝淋巴结转移 3 22 行左乳癌改良根治术 CEF方案化疗6疗程 术后1年发现左锁骨上淋巴结肿大 行穿刺病检示转移癌 胸部CT 腹部彩超 骨扫描未见转移 1 左锁骨上转移灶如何治疗 2 进一步该选用何种化疗方案 3 是否放弃内分泌治疗及靶向治疗 6 8 2020 6 6 8 2020 7 乳腺癌的术前检查 6 8 2020 8 小叶原位癌 LCIS 的治疗指南 1 对于诊断为单纯LCIS的患者 在完成病史采集 体格检查 诊断性双侧乳房
3、X线摄片和病理检查 切除活检 之后 首选的治疗选择是随访观察 因为这类患者出现浸润性癌的风险很低 15年内约为21 2 在特殊情况下 如BRCA1 2突变 或有明确乳腺癌家族史的妇女 可考虑行双侧全乳切除 乳房重建 LCIS诊断后 双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等 6 8 2020 9 导管原位癌 DCIS 的治疗指南 对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级如下 1 肿块切除 放疗 1类 2 全乳切除 乳房重建 2A类 3 单纯肿块切除 临床随访观察 2B类 目前没有证据表明上述3项选择间有生存差异 不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫 DCIS患者的随访 1 每6 12个月一次的病史
4、采集和体格检查 连续5年 随后为每年一次 2 每年接受一次诊断性的乳房X线摄片 6 8 2020 10 临床分期为 T3N1M0期的局部治疗 一 肿块切除 外科腋窝分期 放疗本指南允许对 70岁 临床淋巴结阴性 ER阳性 T1期的乳腺癌患者实行保乳手术 他莫西芬 1类 或芳香化酶抑制剂 2A类 治疗 而无需放疗 二 全乳切除 外科腋窝分期 乳房重建 数项随机试验证实 作为大多数 期和 期乳腺癌的初始治疗 全乳切除 腋窝淋巴结清扫相对于采用肿块切除 腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗是一样的 1类 6 8 2020 11 早期病人保乳手术和根治术疗效相当但患者和家人的生活质量大不一样指南并不强调
5、一定要保乳医生应该提供患者和家人选择机会 保乳VS根治 6 8 2020 12 全乳切除 外科腋窝分期后的放疗指南 对于切缘阴性 肿瘤 5cm以及腋窝淋巴结阴性的患者 在全乳切除术后不推荐放疗 争议 肿瘤大于5cm或切缘阳性者应当放疗 6 8 2020 13 外科腋窝分期 A和 B期乳腺癌 1 如不适合行前哨淋巴结活检 直接 级腋窝淋巴结清扫 2 如适合行前哨淋巴结活检 临床腋窝淋巴结阳性 级腋窝淋巴结清扫 临床腋窝淋巴结阴性临床腋窝淋巴结阳性前哨淋巴结定位并活检但细针穿刺或空芯针活检阴性 如前哨淋巴结活检阴性 不需再行腋窝淋巴结清扫 如前哨淋巴结活检阳性或未检出 则 级腋窝淋巴结清扫 6 8
6、 2020 14 保乳手术 放疗的禁忌症 绝对禁忌症 既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期间的放疗弥漫可疑的或癌性微钙化灶病变广泛 不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观阳性病例切缘相对禁忌症 累及皮肤的活动性结缔组织病 尤其是硬皮病和狼疮 复发高危因素 肿瘤 5cm灶状阳性切缘已知存在BRCA1 2突变的绝经前妇女 35岁的妇女 6 8 2020 15 对于肿瘤较大的临床 和 A 仅T3N1M0 的肿瘤患者 如果除了肿瘤大小外 其他条件均符合保乳手术标准 且患者希望进行保乳 可考虑术前化疗 化疗前活检仅限于空芯针活检或FNA细胞学检查 建议在化疗前进行前哨淋巴结活检 鼓励化疗前在乳
7、腺X线 超声或其他方法引导下经皮穿刺在乳腺中植入定位夹 标记肿瘤位置 有助于化疗后手术时切除最初的肿瘤区域 术前ACT方案 4周期 优于AC方案 4周期 体积较大的临床 T3N1M0期肿瘤的术前化疗 6 8 2020 16 局部晚期乳腺癌 非炎性乳腺癌 的治疗 A T3N1M0除外 B或 C 1 术前化疗 标准治疗为以基于蒽环类 紫杉类化疗作为术前初始治疗 HER 2阳性患者初始化疗方案应包含曲妥珠单抗 2 如术前化疗缓解 全乳切除 腋窝淋巴结清扫 放疗肿块切除 腋窝淋巴结清扫 放疗 如术前未完成完整的化疗 术后应按计划接受完整的化疗和 或内分泌治疗 靶向治疗 3 如术前化疗未缓解 考虑进一步
8、化疗和 或放疗 仍未缓解 则个体化治疗 凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前化疗 如使用内分泌治疗 绝经后受体阳性患者优先考虑芳香化酶抑制剂 6 8 2020 17 复发或 期乳腺癌的治疗 仅局部复发 1 初次治疗为肿块切除 放疗 则行全乳切除 腋窝清扫 2 初次治疗为全乳切除 腋窝清扫 放疗 则可先行手术切除 如局部治疗有治愈可能 3 初次治疗为全乳切除且未行放疗 则手术切除 放疗 如局部治疗有治愈可能 6 8 2020 18 1 腋窝复发手术切除 放疗 2 锁骨上复发放疗 3 内乳淋巴结复发放疗 复发或 期乳腺癌的治疗 仅区域复发或局部和区域复发 6 8 2020 19 复发或 期
9、乳腺癌的治疗 全身转移 1 有骨转移加用双磷酸盐全身辅助治疗 化疗 内分泌治疗 靶向治疗 2 无骨转移全身辅助治疗 化疗 内分泌治疗 靶向治疗 6 8 2020 20 骨转移的支持治疗 双磷酸盐治疗 有骨转移特别是溶骨性转移的患者 如果预计生存期 3个月且肌酐 3mg dl 可接受地诺单抗 唑来磷酸或帕米磷酸联合枸橼酸钙和维生素D治疗 1类 双磷酸盐可预防乳腺癌骨转移患者骨相关事件的发生 骨折 需要接受治疗的骨痛 脊髓压迫和高钙血症 在静脉双磷酸盐治疗前 应先监测血钙 血肌酐 血磷及血镁水平 双磷酸盐治疗骨转移属于姑息治疗 对患者总生存率没有改变 6 8 2020 21 原发肿瘤0 5cm 1
10、cm 含1cm 且淋巴结阴性 辅助内分泌治疗 化疗 曲妥珠单抗原发肿瘤 1cm或淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 化疗 曲妥珠单抗 HER 2阳性指FISH或CISH检测阳性或IHC检测 IHC 的患者应由FISH或CISH检测进一步证实 浸润性乳腺癌的全身辅助治疗 ER PR HER 2均阳性 原发肿瘤 0 5cm pN0 考虑辅助内分泌治疗 pN1mi 辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗 6 8 2020 22 原发肿瘤 0 5cm且淋巴结阴性 辅助内分泌治疗 化疗 考虑根据21基因RT PCR复发风险检测来决定是否化疗 淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 化疗 1类 浸润性乳腺癌的全身辅助治疗 ER
11、 PR阳性 HER 2阴性 原发肿瘤 0 5cm pN0 考虑辅助内分泌治疗 pN1mi 辅助内分泌治疗 6 8 2020 23 浸润性乳腺癌的全身辅助治疗 原发肿瘤 0 5cm pN0 不进行辅助治疗 pN1mi 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 原发肿瘤0 5 1cm 考虑辅助化疗 曲妥珠单抗 原发肿瘤 1cm或淋巴结阳性 辅助化疗 曲妥珠单抗 ER PR阴性 HER 2阳性 6 8 2020 24 浸润性乳腺癌的全身辅助治疗 原发肿瘤 0 5cm pN0 不进行辅助治疗 pN1mi 考虑辅助化疗 原发肿瘤0 5 1cm 考虑辅助化疗 原发肿瘤 1cm或淋巴结阳性 辅助化疗 ER PR阴性 HER
12、 2阴性 6 8 2020 25 组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 ER阳性和 或PR阳性 1cm 不进行辅助治疗1 2 9cm 考虑辅助内分泌治疗 3cm 辅助内分泌治疗 1 pN0或pN1mi 2 淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 辅助化疗 ER阴性和PR阴性 按普通组织类型的乳腺癌治疗 小管癌 粘液癌 6 8 2020 26 1 肿瘤很小 最大直径 0 5cm 且无淋巴结转移的患者预后很好 全身辅助治疗对其预后只有很小的益处 因此不推荐将其用于该类浸润性乳腺癌患者 2 肿瘤直径0 6 1 0cm且没有淋巴结转移的浸润性导管癌或小叶癌患者可被分为低复发风险组和伴有不良预后需要辅助治疗组 提示预
13、后不良的因素包括 脉管癌栓 细胞核分级高 组织学分级高 HER 2阳性或ER阴性 2B类 3 对于淋巴结阴性 激素受体阴性 肿瘤直径 1cm的患者 推荐进行化疗 1类 6 8 2020 27 绝经前 他莫昔芬治疗5年 1类 绝经后 芳香化酶抑制剂5年 1类 他莫昔芬2 3年 后改服芳香化酶抑制剂2 3年共5年 1类 他莫昔芬4 5 6年 后改服芳香化酶抑制剂5年 1类 患者有芳香化酶抑制剂禁忌症 如心血管疾病 骨质疏松和骨关节病 或拒接或不能耐受芳香化酶抑制剂 可以服用他莫昔芬5年 浸润性乳腺癌的辅助内分泌治疗 芳香化酶抑制剂与卵巢良性疾病发生有关 而且不能充分抑制卵巢仍有功能者的卵巢雌激素合
14、成 因此 不应对绝经前患者应用芳香化酶抑制剂 6 8 2020 28 双侧卵巢切除术后 年龄 60岁 年龄 60岁 且在没有化疗或服用他莫昔芬 托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上 同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围 而正在服用他莫昔芬 托瑞米芬 年龄 60岁的停经患者 必须连续监测血FSH及雌二醇水平符合绝经的范围 绝经的定义 6 8 2020 29 浸润性乳腺癌的术后辅助化疗指南 优选化疗方案 多西他赛多柔比星环磷酰胺 多柔比星环磷酰胺 多柔比星环磷酰胺紫杉醇 多柔比星环磷酰胺紫杉醇 多西他赛环磷酰胺 6 8 2020 30 TAC方案多西他赛75mg m2IVd1多柔比星
15、50mg m2IVd1环磷酰胺500mg m2IVd121天为1个周期 共6个周期 所有周期均用G CSF支持 6 8 2020 31 AC方案多柔比星60mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd121天为1个周期 共4个周期 6 8 2020 32 ACT方案多柔比星60mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd121天为1个周期 共4个周期序贯紫杉醇60mg m2IV1小时每周1次 共12周 6 8 2020 33 密集ACT方案多柔比星60mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd114天为1个周期 共4个周期序贯紫杉醇175mg m2IV3小时14天为1个周期 共4
16、个周 所有周期均用G CSF支持 6 8 2020 34 TC方案多西他赛75mg m2IVd1环磷酰胺600mg m2IVd121天为1个周期 共4个周期 6 8 2020 35 其他化疗方案 6 8 2020 36 1 淋巴结阴性的激素依赖型 AC CE或TC方案2 淋巴结阴性的三阴性患者 FAC FEC ACT3 HER 2阳性患者 ACTH或TCH H为曲妥珠单抗 4 HER 2阴性淋巴结阳性 ACT 多西他赛3周 FEC 3T 3 TAC或者密集AC密集紫杉醇2周 中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则 6 8 2020 37 复发或转移乳腺癌首选化疗方案 初次治疗未行化疗者 辅助治疗未用蒽环类和紫杉醇者 蒽环类辅助治疗失败者 紫杉醇治疗失败者 CMF CAF AC EC AT GT XT 尚无标准方案 6 8 2020 38 辅助治疗未用蒽环类和紫衫类者 AT方案多柔比星50mg m2或表柔比星75mg m2d1紫杉醇175mg m2或多西他赛75mg m2d121天为一个周期 6 8 2020 39 蒽环类辅助治疗失败者 GT XT 紫杉醇175mg m2IV3hd1吉西他
