《《系统整合临床医学-四川大学》急性化脓性腹膜炎.阑尾炎－杨烈ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《系统整合临床医学-四川大学》急性化脓性腹膜炎.阑尾炎－杨烈ppt课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、华西医院 胃肠外科杨烈副教授 急性化脓性腹膜炎Acutesuppurativeperitonitis 2020 6 7 1 2020 6 7 解剖 腹膜 peritonium 覆盖于腹腔内完整 连续的膜壁腹膜 parietalperitoneum 腹壁 横膈脏面 盆壁脏腹膜 visceralperitoneum 内脏表面 浆膜层网膜 肠系膜 韧带固定内脏器官 2 2020 6 7 解剖 壁腹膜 体神经支配 痛觉敏感 定位准确脏腹膜 自主神经支配 钝痛 定位不准确 3 2020 6 7 解剖 腹膜的特点间皮细胞及结缔组织构成皱襞多 面积大 1 7 2 与皮肤面积相等 半透膜 腹水循环 4 202
2、0 6 7 生理作用 腹膜分泌和吸收决定其作用 润滑作用分泌少量液体 润滑腹腔 减少脏器之间摩擦吸收作用可吸收大量渗液 血液 毒素 空气防御作用能渗出大量淋巴细胞 巨噬细胞 纤维蛋白等 稀释毒素 吞噬细菌和异物 防止感染扩散渗出纤维蛋白 易形成纤维性粘连 5 2020 6 7 解剖 腹膜腔 peritonealcavity 壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔 6 2020 6 7 解剖 腹膜腔分大 小腹腔 即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通 腹腔 网膜囊 温氏孔 7 2020 6 7 解剖 腹膜腔男性 密闭 女性 通过输卵管腹腔口与体外相通 8 2020 6 7 解剖 大网膜丰富的脂肪组织 血
3、管 健康卫士 包裹 填塞病灶 使炎症局限 9 2020 6 7 腹膜炎定义 分类 定义 细菌性或非细菌性致病因素累及腹膜 导致腹膜发生的炎性改变 分类 致病因素 细菌性 非细菌性 创伤 出血 炎症 临床经过 急性 亚急性 慢性累及范围 局限性 弥漫性原发病灶 原发性 继发性非单一疾病 是多种腹腔内或腹腔外疾病累及腹膜的共同临床表现 10 2020 6 7 病因 原发性腹膜炎 原发病灶位于腹腔外自发性腹膜炎致病途径血行播散 婴幼儿多见逆行感染 女性直接扩散 泌尿系透壁感染 肠道菌群移位主要致病菌为溶血性链球菌 肺炎双球菌 大肠杆菌 11 2020 6 7 病因 继发性腹膜炎 继发于腹腔内病变最常
4、见的腹膜炎病因 腹内脏器穿孔 坏死 外伤 腹内脏器炎症扩散 手术污染 内脏破裂出血等主要细菌 大肠埃希氏菌 厌氧拟杆菌 链球菌 变形杆菌等常混合感染 毒性强 12 2020 6 7 绞窄性肠梗阻肠穿孔 外伤 憩室炎并穿孔 肝脓肿破裂 急性胆囊炎穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎 结肠肿瘤 梗阻穿孔 宫外孕破裂卵巢囊肿 黄体破裂 病因 继发性腹膜炎 13 2020 6 7 急性弥漫性腹膜炎 累及整个腹膜的急性化脓性炎症 14 2020 6 7 病理生理 腹膜反应 充血 水肿 大量渗出肠道反应 蠕动增强 减弱 肠麻痹 水 电解质及酸碱代谢 体液丢失 血容量锐减 血管升压素 醛固酮分泌
5、 水钠回收增强 失钠大于失水 低钠血症 低钾血症 酸中毒 低血容量反应 血容量锐减 毒素 疼痛 心血管反应 呼吸快 心率快 血压下降 感染性休克 死亡 15 2020 6 7 病理生理 年轻体壮 抵抗力强 病菌毒力弱 病变轻 可被邻近脏器和大网膜包裹 局限性腹膜炎 吸收消散 局限性脓肿 痊愈 16 2020 6 7 临床表现 原发疾病表现 腹膜炎表现表现不一消化道急性穿孔急性胆囊炎坏疽穿孔急性阑尾炎坏疽穿孔急性坏死性胰腺炎 17 2020 6 7 临床表现 腹痛最主要的临床表现剧烈 持续性 全腹程度与病因 炎症轻重 年龄等有关以原发病灶处最严重 消化道症状恶心 呕吐腹胀 停止排便排气肛门部下坠
6、感 便意 感染中毒症状 发热 心悸 大汗等 18 2020 6 7 体格检查 一般情况急性痛苦病容 屈曲体位体温升高 脉搏增快 血压正常 降低感染性休克表现 面色苍白 意识障碍 神志淡漠 昏迷 湿冷高热 脉细速 呼吸浅快 血压下降 19 2020 6 7 体格检查 腹部检查视诊 腹胀腹式呼吸减弱 消失叩诊 鼓音移浊 肝浊音界缩小或消失听诊 肠鸣音减弱或消失 20 2020 6 7 体格检查 腹部触诊腹膜炎标志性体征 压痛 tenderness 反跳痛 reboundtenderness 肌紧张 musculartension 21 2020 6 7 体格检查 直肠指检直肠前壁触痛 饱满 包块妇
7、科检查宫颈举痛 22 2020 6 7 辅助检查 血常规 白细胞计数和中性粒细胞比例增高CT 首选 全腹部增强CT最佳 腹腔渗液 游离气体 腹腔实质性脏器病变腹部正侧位平片 肠腔积气肠麻痹征象膈下游离气体B超 腹腔积液胆囊胆管胰腺肝脾阑尾 23 2020 6 7 辅助检查 诊断性穿刺 腹腔穿刺 阴道后穹隆穿刺 24 2020 6 7 辅助检查 诊断性穿刺 根据穿刺液的性质判断病因草绿色透明 TB黄色浑浊含胆汁食物残渣 上消化道穿孔血性淀粉酶高 急性坏死性胰腺炎脓性略臭 急性阑尾炎脓性恶臭 绞窄性肠梗阻不凝血 腹腔实质脏器破裂出血 25 2020 6 7 诊断与鉴别诊断 诊断病史典型体征辅助检查
8、是否腹膜炎 原发or继发 原发灶 鉴别诊断原发性腹膜炎 内科治疗继发性腹膜炎 多需外科治疗 26 2020 6 7 治疗 原发性 内科治疗继发性 绝大部分需急诊手术 少数保守治疗 小穿孔 病情轻 无并发症的胆囊炎 胰腺炎等 一般治疗体位 半卧位禁食 胃肠减压积极补液纠正水电酸碱失衡抗休克输血抗感染 选用广谱抗生素 首选头孢三代 抗厌氧菌的药物 以后根据药敏试验结果调整抗生素对症治疗 病情明确后 可适当止痛 镇静 要谨慎 27 2020 6 7 治疗 手术治疗 剖腹探查术 Laparotomy 适应证大多数继发性腹膜炎 勿等加重 感染性休克 积极抗休克 尽快手术 非手术治疗无效的继发性腹膜炎腹膜
9、炎原因不明 无局限趋势 28 2020 6 7 治疗 剖腹探查术原则 全面系统探查处理原发疾病彻底清理腹腔建立充分引流 29 2020 6 7 腹腔脓肿peritonealabscess 腹腔内包裹性的脓液积聚继发于急性腹膜炎 腹部手术分为膈下脓肿盆腔脓肿肠间隙脓肿 膈下脓肿 肠间隙脓肿 盆腔脓肿 30 2020 6 7 膈下脓肿subphrenicabscess 脓液积聚在膈肌下 横结肠及其系膜以上 膈下脓肿 31 2020 6 7 膈下脓肿 临床表现全身症状明显 局部症状隐匿腹部手术或腹膜炎后持续高热 弛张热中毒症状 乏力 纳差 消瘦 全身不适肋缘下 剑突下持续钝痛 肩颈部放射痛 呃逆 3
10、2 2020 6 7 膈下脓肿 体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿 皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大 右膈下脓肿 33 2020 6 7 膈下脓肿 辅助检查血常规 WBC计数及中性粒细胞比例增加 X线 患侧横膈抬高 呼吸受限 胸腔积液 肋膈角模糊 部分肺不张 膈下占位阴影 胃肠道移位 34 2020 6 7 膈下脓肿 辅助检查B超 CT明确脓肿部位 范围和邻近脏器关系可在B超 CT引导下行诊断性穿刺或置管引流 35 2020 6 7 膈下脓肿 治疗 根据脓肿位置 大小 单房或多房 脓壁厚度综合决定非手术治疗小脓肿 补液支持 合理选用抗生素 常可吸收表浅 单房 定位准确的脓肿 经皮
11、穿刺置管引流 CT介导下经皮穿刺引流 36 2020 6 7 膈下脓肿 手术治疗经保守治疗 穿刺引流无效的脓肿脓腔较大 壁厚或多房性脓腔应用B超或CT定位 选择最佳进路常用经前腹壁肋缘下切口 或后腰部途径 肋缘下切口 后腰部切口 37 2020 6 7 盆腔脓肿 常继发于阑尾穿孔 结直肠术后 女性生殖道感染 临床表现全身症状轻 局部症状明显下腹部坠胀不适直肠刺激征 里急后重 便频量少 粘液便膀胱刺激征 尿频 尿急 排尿困难 38 2020 6 7 盆腔脓肿 体征腹部无特殊阳性体征直肠指检 肛门括约肌松弛 直肠粘膜水肿 膨隆 触痛 波动感 直肠前壁饱满 包块阴道检查 适用于已婚女性 直肠指检 阴
12、道双合诊 39 2020 6 7 盆腔脓肿 辅助检查血常规 WBC计数及中性粒细胞比例增加B超和CT 显示脓肿大小和部位经直肠或阴道后穹隆诊断性穿刺 40 2020 6 7 盆腔脓肿 治疗 非手术治疗中小脓肿 大多经治疗后消退吸收选用合适抗生素热水坐浴 温热水或淀粉糊灌肠局部理疗药物无效者 可行CT介导下穿刺引流 手术治疗脓肿较大 多房 壁厚 保守治疗无效者需手术引流 41 急性阑尾炎AcuteAppendicitis 2020 6 7 42 2020 6 7 流行病学 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一多发生于20 30岁的青年人男 女 2 3 1误诊率约20 死亡率0 1 0 5 43 2
13、020 6 7 阑尾的解剖及变异 44 2020 6 7 病因及发病机制 阑尾管腔堵塞 细菌繁殖 压力升高 感染粪石阻塞 成人 淋巴滤泡增生 幼儿 异物 蛔虫 肿瘤 食物残渣邻近感染累及 少 45 2020 6 7 病理分型 单纯性阑尾炎 急性化脓性 蜂窝织炎性 阑尾炎 坏疽性阑尾炎 阑尾炎穿孔 46 2020 6 7 恶心 临床表现 腹泻 呕吐 腹痛 转移性右下腹痛 典型表现开始的部位多在上腹痛 剑突下或脐周围约经6 8小时或十多小时后 腹痛部位逐渐下移 最后固定于右下腹部腹痛固定后 原来初发部位的疼痛可明显减轻 甚至完全消失 47 2020 6 7 发热 心跳加速 疲劳 临床表现 48 2
14、020 6 7 腹部体征 a McBurney 麦氏点固定压痛 腹膜刺激征 49 2020 6 7 结肠充气试验 Rovsing征 50 2020 6 7 腰大肌试验 PsoasSign 阳性 阑尾位于腰大肌前方 51 2020 6 7 闭孔内肌试验 Obturator征 阳性 阑尾靠近闭孔内肌 52 2020 6 7 实验室检查 血白细胞数 中性粒细胞升高老年病人血白细胞总数增高可不显著尿中可出现少量红细胞和白细胞 53 2020 6 7 影像学检查 阑尾彩超 鼠尾征 粪石 54 2020 6 7 影像学检查 腹部CT 55 2020 6 7 腹腔镜检查 诊断 手术治疗 56 2020 6
15、7 诊断 症状 转移性右下腹痛体征 体温 麦氏点固定压痛 腹膜刺激征血常规 白细胞 中性粒细胞升高B超 鼠尾征 增强CT腹腔镜探查鉴别其他疾病 57 2020 6 7 鉴别诊断 胃 十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 右下肺炎 妇科疾病 附件炎 宫外孕 卵巢滤泡 黄体破裂 右输尿管结石 Mechel憩室炎 回盲部肿瘤 58 2020 6 7 一经诊断 尽早手术非手术治疗指证 轻症急性单纯性阑尾炎 有以下情况 患者不愿手术 合并严重的器质性疾病 阑尾周围脓肿 有局限化趋势者 治疗 密切观察 如有扩散趋势果断手术 59 2020 6 7 手术方式 传统阑尾切除术McBurney 1889 60 2020
16、 6 7 阑尾切除术技术要点 61 2020 6 7 术后并发症 出血切口感染粘连性肠梗阻残株炎粪瘘 62 2020 6 7 腹腔脓肿内 外瘘形成门静脉炎 阑尾炎并发症 63 2020 6 7 小儿急性阑尾炎 大网膜发育不全 患儿不能清楚提供病史病情发展快且较重右下腹体征不典型穿孔率较高处理原则 早期手术 64 2020 6 7 妊娠期急性阑尾炎 临床特点 子宫增大导致 盲肠上推 压痛点上移腹壁抬高 压痛 肌紧张 反跳痛均不明显大网膜上移 不易包裹 腹膜炎不易被局限炎症刺激子宫 易引起流产或早产处理原则 早期手术产科会诊 65 2020 6 7 老年急性阑尾炎 老年人疼痛感觉迟钝 腹肌薄弱 防御功能减退 具有以下特点 1 表现轻 病变重 症状 体征轻微 不典型体温和白细胞升高可能不明显2 穿孔率高 升高30 3 易误诊 误治及时手术 66 2020 6 7 病因 大多数慢性阑尾炎由急性阑尾炎转变而来 少数也可开始呈慢性过程病理 阑尾炎不同程度的纤维化及炎性细胞浸润 临床表现 既往常有急性阑尾炎发作病史 常有右下腹隐痛或不适 剧烈活动或饮食不节可诱急性发作 主要体征 阑尾部位的局限压痛
