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1、第十一章疾病负担研究 1 第一节概述 面对众多的新老健康问题和居民不断上涨的卫生服务需要 如何分配有限的卫生资源 是各个国家在卫生决策中共同面临的问题 通过对疾病负担的研究来确定需要优先解决的卫生问题 进而确定资源的配置 2 一 疾病负担的概念 疾病负担 Diseaseburden 主要指由于发病 伤残 失能 和过早死亡给患者本人及社会带来的经济损失和由于预防治疗疾病所消耗的经济资源 包括直接疾病经济负担和间接疾病经济负担 图10 1 3 4 二 直接疾病经济负担 由于预防和治疗疾病所直接消耗的经济资源 包括两个部分 1 在卫生保健部门所消耗的经济资源 包括病人在医院就诊住院等方面的费用 在药
2、店购买药品的费用 国家财政和社会 包括企业 对医疗机构 防保机构和康复机构等的各种投入 2 在非卫生保健部门所消耗的经济资源 包括有关社会服务费用 与疾病有关的科学研究费用 退休金或津贴 病人的额外营养费用 病人由于就医所花费的交通费用等 5 三 间接疾病经济负担 由于发病 伤残 失能 和过早死亡给患者本人和社会所带来的间接经济损失 具体包括以下4个方面 1 因疾病 伤残 失能 和过早死亡所损失的工作时间 2 由于疾病和伤残导致个人工作能力降低而造成的损失 3 病人的陪护人员损失的工作时间 4 疾病和伤残对于患者本人及其家属所造成的沉重精神负担等 6 间接疾病经济负担的计算一般使用以下几个指标
3、 1 平均预期寿命 指某个年龄尚存的人今后预期的平均存活年数 或岁数 2 死亡指标 包括粗死亡率 疾病死亡专率 减寿年数等 3 病休指标 包括年缺勤天数 休工休学天数 平均卧床时间等 4 伤残失能指标 根据失能的严重程度不同 将伤残及失能分成六类 7 8 5 伤残调整寿命年 Disability adjustedlifeyear DALY 指从发病到死亡所损失的全部健康年 包括因早死所致的寿命损失和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年两部分 9 第二节疾病负担研究的发展过程 一 疾病负担研究的发展 一 第一阶段 1982年以前 疾病负担主要由死亡率来衡量 认为疾病造成的死亡越多 疾病负担就越大 此
4、阶段应用的研究指标主要是死亡率或死因位次 发病率等传统指标 这类指标的优势在于数据资料相对易于掌握 计算简便 结果直观 然而 单从死亡的角度来看 伤害导致病人在30岁死亡与肺癌造成病人在60岁死亡并无差别 可见 死亡率并不能反映疾病对人的社会价值即社会生产造成的影响 发病率可以从频数上反映疾病危害的大小 但是却难以反映疾病所造成的伤残程度和持续时间 10 二 第二阶段 以1982年美国CDC提出潜在寿命损失年 Yearsofpotentiallifelost YPLL 为标志 用疾病造成的寿命损失评价不同疾病造成负担的大小 YPLL较传统指标更趋于准确 合理 但YPLL存在很大局限 1 超过期
5、望寿命的死亡难以评价负担 2 指标应用的前提为相同年龄个体的社会 经济价值是等同的 3 只考虑疾病负担的一种形式和结局 死亡 而忽略了疾病造成的失能等负担 由YPLL派生的或类似的指标 都有类似的问题 11 三 第三阶段1993年世界银行组织专家发展了新的疾病负担指标 伤残调整寿命年 Disabilityadjustedlifeyears DALY DALY将疾病造成的早死和失能合并考虑 用一个指标来描述疾病的这两方面负担 指疾病造成死亡而引起的人群寿命的减少和疾病造成残疾的程度 12 作为目前最具有代表性的疾病负担评价和测量方法 DALY虽然比以往指标更全面反映了疾病对人群造成的负担 但对其
6、有效性和实用性还是存在一些争议 13 二 常用疾病负担的评价指标 一 死亡指标测定疾病负担的死亡指标有 粗死亡率 CrudeDeathRate CDR 疾病死亡专率死亡比 ProportionalMortalityRatio PMR 减寿年数 PYLL 14 二 发病指标一般指发病率或患病率 发病率为一定时期内某人群发生某病新病例的频率 分子为新发病例数 患病率指一定时点 或时期 内人群患某病的频率 分子包括新发病例及老病例 15 三 残疾失能指标患病后病人可能有四种结局 急性发病后得到恢复 急性发病后遗留下永久性失能 如感染脊髓灰质炎后发生下肢麻痹 造成跛行 发生残疾失能一段时间后死亡 发病
7、直接死亡 16 四 病休指标患病后因病不能上学或工作造成的损失 如缺勤天数 休息或休工天数 平均时间或卧床时间等 其他反映疾病负担的还有就诊率 入院率 医院病床占用率等 17 上述四类指标各有优缺点 但是它们只是评价了个体或群体健康状况的单一特征 即只能反映疾病负担的某一个方面 所以这些单一指标都有其局限性和片面性 不能概括疾病负担的全部情况 因此 在世界银行的支持下 哈佛大学公共卫生学院和世界卫生组织 WHO 的专家会同全球一百多名学者用了五年多的时间进行了全球疾病负担的研究 并创建了DALY作为疾病负担的综合评价指标 18 三 伤残调整寿命年的测算 DALY主要由四个方面的指标构成 1 死
8、亡损失的健康生命年 2 伤残状况下损失的健康生命年 3 健康生命年的年龄贴现 4 健康生命年的时间价值贴现 19 第三节疾病负担的研究方法 一 标准化期望寿命计算健康寿命年损失时 需要有出生时或不同年龄时的期望寿命的资料 各国由于经济及卫生条件的差异 期望寿命可能不同 为方便进行各国或各地区间健康寿命年损失的比较 要有一个标准化期望寿命 20 表10 5不同性别 年龄组的标准化期望寿命死亡或残疾时的年龄 岁 X年龄组期望寿命 岁 X年龄组期望寿命 岁 X 女性 男性 082 5076 19181 8475 58577 9571 711072 9966 761568 0261 802063 08
9、56 972558 1752 213053 2747 473548 3842 684043 5337 924538 7233 265033 9928 725529 3724 406024 8320 266520 4416 377016 2012 807512 289 61808 907 04856 225 06904 253 60952 892 571002 001 86 21 二 残疾 失能 分类及权重的计算根据短暂性失能或永久性残疾严重程度不同 可将残疾及失能分成6类并赋予不同的权重值 0代表完全健康 1代表死亡 权重值在0 1之间 当发生疾病遗留短暂性或永久性残疾时 其剩余的期望寿命年应
10、乘以残疾权重进行折算 如麻风病患者大部分属于第二类残疾水平 权重值取0 22 22 三 健康寿命年损失的计算方法 一种疾病造成健康寿命年的损失一般包括5个方面的内容 1 死亡造成的减寿年数2 死亡前由于伴有残疾失能者造成的减寿年数3 死亡前因残疾造成的减寿年数4 永久性残疾造成的减寿年数5 急性发病时造成的减寿年数 23 1 死亡造成的减寿年数每千人口因某病死亡造成的健康寿命年损失 A A E A0 1 Dod CFR I 公式 10 7 式中A0 人群中该病发病的平均年龄 E A0 在平均发病年龄时的期望寿命 Dod 死于该病但在死前又有一段残疾和失能的人口比例 CFR 病死率 I 人群发病
11、率 24 现以加纳脊髓灰质炎为例 平均发病年龄为5岁 发病率为0 22 22 10万 病死率为5 患者死亡之前约有10 病人发生过四肢麻痹 每千人口因病早亡的减寿年数 A 为 A E A0 1 Dod CFR I A 77 95 1 0 1 0 05 0 22 0 7717年 25 2 死亡前由于伴有残疾失能者造成的减寿年数每千人口因病死亡前的残疾和失能造成的减寿年数 B1 B1 E Ad Dod CFR I 公式 10 8 式中Ad 因病死亡者平均年龄 E Ad 在平均死亡年龄时的期望寿命 脊髓灰质炎平均死亡年龄为10岁 B1 72 99 0 1 0 05 0 22 0 08029年 26
12、3 死亡前因残疾造成的减寿年数每千人口因某病死亡前短暂残疾造成的减寿年数损失 B2 B2 Ad A0 Dod D CFR I 公式 10 9 D 因病造成短暂性失能或永久性残疾的残疾程度 B2 10 5 0 1 0 5 0 05 0 22 0 00275年这里的D值的残疾程度权重值按0 5计算 27 4 永久性残疾造成的减寿年数每千人口因病造成的永久性残疾引起的减寿年数 C C E A0 D Q I Q 因病造成永久性失能或残疾的百分比 以脊髓灰质炎为例 患者恢复后约有90 的患者遗留肢体麻痹 因此永久性残疾率为90 C 77 95 0 5 0 9 0 22 7 717年 28 5 急性发病时
13、造成的减寿年数每千人口疾病急性发病时造成的减寿年数 F t D 365 25 1 CFR Q I t 在没有死亡又没有引起永久性残疾的急性发病者引起短暂性失能的平均天数 病例急性期为14天 残疾权重值D 0 5 F 14 0 5 365 25 1 0 05 0 9 0 22 0 0002年 29 六 每千人口因某病减少总健康寿命年 T T A B1 B2 C F公式 10 12 以上述脊髓灰质炎为例 每千人总减寿年数为8 572年 如果要了解某地区因发生某病而造成的总减寿年数可用每千人口总减寿年数乘以人口数即可 假设某城市共有50万人口 因发生脊髓灰质炎而造成健康寿命年损失共计4286健康寿命
14、年 30 具体指标有以下几个 DR 一种疾病的每千人口中的DALY比较 病种 TDR 每千人口的总DALY 总的疾病负担 地区比较CD 挽回一个DALY所需的成本 选成本低者 用于成本效果分析 DALY分析用于确定一个国家或地区应防治的重点疾病 一方面要优先选择疾病负担大的 DALY值大 另一方面也要考虑防制该病具有行之有效的干预措施 且成本低 效果好的 CD值小 31 四 年龄权重的计算 不同年龄患者引起的死亡或残疾失能其相对价值是不同的 也就是说每个年龄 x 其相对值是不同的 青壮年参加工作和劳动对社会生产贡献较大 寿命年的相对值等于或大于1 0 反之 小于10岁的儿童或大于50岁的成老年
15、人 其寿命年的相对值就小于1 0 不同年龄时健康寿命年的相对权重值可按下列公式计算 相对权重 Ka Ba 32 33 五 时间贴现的计算 人患病或受到创伤以后对健康带来的影响有时可持续多年 甚至终身 人们对现在还是将来健康的重要性在价值判断上是不同的 健康的投资不同于其他方面的投资 以社会效益为主 因此 从社会角度来看 对现在还是将来健康这个差别上 不象一般货币的投资需要严格考虑时间的贴现 所以在疾病负担研究中一般采用了3 年贴现率 34 六 疾病负担的计算 一 疾病负担主要是计算疾病所形成的直接费用和间接费用直接费用是指因病损失的直接费用 或者直接成本 如果没有这些疾病的话 这些资源就可以用
16、于别处 间接费用是指由于发病 失能 每人每年因病缺勤减少工作的间接成本 所造成生产力的损失 缺勤减少的收入和因过早死亡所造成未来收入减少的现值 如果不计算疾病造成的间接费用 就会低估疾病对社会经济所造成的影响 35 二 常用计算疾病间接负担的三种方法 1 人力资本法 Humancapitalmethod 人力资本法通常采用劳动力市场工资收入来测算一定年龄的健康人患病或死亡减寿年数带来的间接社会经济损失 人的生命价值相当于个人对未来社会生产贡献的贴现值之和 这种对社会福利贡献也可用人均创造的国民生产总值 GNP 来表示 例如某工厂职工住院而引起的间接经济负担是住院天数和该工厂职工平均年工资的乘积 36 2 意愿支付法 Willingnesstopaymethod 意愿支付法从理论上讲是一个人愿意确保其健康或接受某种治疗而自愿支付的最高金额 它通常通过调查获得 意愿支付法经常应用于成本效益分析和市场调查中 3 摩擦成本法 Frictioncostmethod 摩擦成本法的理论基础是 疾病导致的生产损失 取决于厂家为恢复生产所花费的时间 摩擦成本主要是指病人离开工作岗位到其他人接替其工作之间
