坏死性筋膜炎查房学习资料

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1、肛周坏死性筋膜炎 perianalnecrotizingfasciitis 患者 高朝平性别 男年龄 54岁住院号 116394入院诊断 中医 肛痈西医 肛周脓肿入院日期 2017 09 01 病例简介 既往史 有痔疮手术史 有糖尿病史两年余 自服二甲双胍1片qd 个人史 生长于扬州 否认疫病接触史 无烟酒等不良嗜好 家族史 否认家族遗传性疾病史过敏史 否认食物 药物过敏史 病例简介 专科检查 肛门外观收缩欠平 肛门右侧见一1 2 3cm大小肿块 红肿 有压痛 波动感明显 肛内未及异常新生物 相关辅助检查 心电图示 窦性心动过缓 约54次 分 09 01体表包块B超示 肛门右侧缘包块 09 0

2、5腹部及阴囊B超示 肛管左前方皮下软组织水肿增厚 阴囊根部后方会阴部混合回声包块 阴囊壁水肿 病例简介 9月8日脓分泌物细菌培养结果示 大肠埃希菌感染 9月16日术后病理示 肛门及阴囊 病变符合坏死性筋膜炎 病例简介 治疗 术前 肛肠科护理常规 二级护理 无渣饮食 予抗感染治疗 监测血糖 9月5日17 30在腰麻下拟行 阴囊切开引流术 术中诊断为 坏死性筋膜炎 改行 肛周脓肿切开引流术 坏死性筋膜炎清创引流术 术后 术后予一级护理 病重 心电监护 吸氧 予止血 抗感染 控制血糖 补液治疗 皮管引流 术中留置尿管 09 16号拔除 甘精胰岛素皮下注射调整血糖 中药敷药预防静脉炎 三黄汤会阴护理预

3、防尿路感染 中药清热解毒 消肿止痛剂肛周熏洗 每日2 3次换药 双氧水 甲硝唑 庆大霉素 生理盐水创面冲洗 坏死性筋膜炎 肛周坏死性筋膜炎 PNF 定义 临床表现 治疗原则 一种由多种细菌协同作用导致的严重 少见 快速进展的以肛周和会阴三角区筋膜坏死为特征的爆发性感染性疾病 从无明显皮肤坏死的肛管直肠或生殖区疼痛 到感染部位皮肤和软组织的迅速坏死 蔓延 最终导致全身脓毒血症和多器官衰竭 延迟诊断与治疗可能会导致生命危险 早期外科切开引流 彻底清除局部坏死组织 应用大剂量广谱抗生素为主 解剖学 细菌学 病因 24 19 易感因素 酒精滥用 肿瘤 长期类固醇类药物 放化疗 克罗恩病 免疫抑制 糖尿

4、病 感染机制 细菌体在人体内产生胶原酶和肝素酶 需氧菌诱导血小板聚集和补体沉积 微血管血栓的形成 皮肤的坏死 多种感染细菌的协同作用 厌氧菌产生肝素酶和胶原酶 激活血管中血栓形成 导致小血管中血栓形成 加快缺血和坏死的进展 链球菌和葡萄球菌产生透明质酸酶 链激酶和链道酶 使坏死和缺血组织部位的吞噬细胞的功能严重受损 导致感染坏死迅速发展 临床表现 临床特征 外阴部及肛周的不适或疼痛 伴有高热 寒战 其他辅助检查 超声检查 早期发现局部特征性表现 诊断 治疗 关键在于早期诊断 及时治疗 抗生素的使用 监测水 电解质 肝肾功能 重症监护病房 清创和引流 饮食指导 其他辅助治疗 肛周脓肿致坏死性筋膜

5、炎 肛周坏死性筋膜炎的感染途径 1 向后经直肠后间隙 2 向前经会阴Colles筋膜 穿过尿生殖膈 3 向上经会阴Colles筋膜 通过腹股沟管或腹壁Scrapa筋膜 蔓延至腹膜后间隙 护理方面 创面的观察和护理 营养支持 疼痛的护理 心理护理 中医辨证施治 热毒湿盛 证见局部肿胀 疮部疼痛难忍 疮周高度水肿发亮 迅速呈紫暗色 间有血泡 肌肉腐烂 切开创面 坏死筋膜色灰暗 脓似粉浆污水 气味恶臭 脓液稀薄 混有气泡滋出 伴壮热头痛 神昏谵语 气促 烦躁不安 呃逆呕吐 舌红绛 苔少 脉弦数 治宜凉血解毒 清热利湿 方用犀角地黄汤和黄连解毒汤加减 兼瘀血阻塞者可加全蝎 蜈蚣 山甲等 证见初起恶寒发

6、热 患处局部肿胀疼痛 皮色紫红成点状 从中心点迅速向四周扩散 疮顶色灰黑 切开后脓浊秽 味臭难闻 痛剧不止 舌红苔黄腻 脉弦滑 治宜清热泻火 解毒利湿 方用黄连解毒汤和萆薢化毒汤加减 毒入营血 证见发热畏寒 疮部疼痛难忍 切开伤面坏死筋膜色灰暗 脓似粉浆污水 气味恶臭 脓腐难脱或肉芽淡红 脓水清稀 疮面久不敛口 伴阴液不足表现 舌淡红 苔薄白 脉濡细 治宜益气养阴 和营解毒 组成 黄芪 人参 石斛 玄参 丹参 牛膝 地丁 白芍等 兼瘀血阻塞者可加全蝎 蜈蚣 山甲等 气阴两虚 坏死性筋膜炎主要并发症的预防及护理 感染中毒性休克的观察与护理 糖尿病酮症酸中毒的观察与护理 密切观察 纠正电解质紊乱

7、抗休克 物理或药物降温 记24h出入量 纠正低钾血症和酸碱失衡 胰岛素治疗 补液 会阴部坏死性筋膜炎合并症的护理措施 护理问题 术前 P1 疼痛 与肛周脓肿有关 表现为肛门肿胀疼痛P2 体温过高 与细菌感染存在有关 表现为体温39 P3 高血糖 与患有糖尿病和肛周感染有关 表现为血糖16 76mmol LP4 焦虑 与担心手术和预后有关P5 知识缺乏 与缺乏有关疾病 手术 饮食等方面的信息有关 P1 疼痛 与肛周脓肿有关 表现为肛门肿胀疼痛I1 1 评估患者入院时肛门肿胀疼痛 VAS评分为4分 患者于入院后第4天自诉阴囊部疼痛不适 VAS评分为2分 观察阴囊红肿 局部皮温升高 有触痛 2 教会

8、病人放松的技巧 如与家属聊天 听舒缓音乐等 以转移其对疼痛的注意力 3 保持病房环境安静 舒适 安全 各种操作集中进行 减少不良刺激 4 经常与患者沟通疏导不良情绪 积极配合治疗安心养病 指导患者家属多陪护 给予情感支持 01 患者仍诉疼痛 VAS评分为4分 护理问题 P2 体温过高 与细菌感染存在有关 表现为体温39 I2 1 评估患者发热39 脉搏102次 分 偶有少量汗出 查血常规示白细胞19 45 10 9 L 中性粒细胞17 3 10 9 L 中性粒细胞百分比88 9 淋巴细胞百分比6 3 2 遵医嘱使用药物赖氨匹林静脉滴注降温 观察用药的反应 3 监测体温每4小时1次 观察患者肛周

9、皮肤有无破溃 坏死 局部肿胀有无扩大 发现异常及时汇报医生 4 保持病房环境安静 舒适 安全 减少不良刺激 每日开窗通风两次 每次30分钟 5 指导患者多饮水 每日至少1500ml 饮食宜清淡易消化之品 忌生冷 辛辣刺激之品 6 协助患者及时更换汗湿衣物 每日温水擦浴2次 O2 患者术前持续发热 护理问题 P3 高血糖 与患有糖尿病和肛周脓肿有关 表现为血糖16 76mmol LI3 1 密切观察血糖变化 遵医嘱测早晚餐前 早餐后2小时血糖 2 遵医嘱停用二甲双胍改为甘精胰岛素12u每晚皮下注射 3 做好饮食和活动指导 活动指导 餐后30分钟适当活动 可在病房内上下楼梯 散步等 饮食指导 指导

10、患者饮食宜清淡易消化 控制总热量 根据患者性别 体力活动量 体重计算所属所需热量1675kcal 天 其中碳水化合物摄入在1005kcal 天 251g 天 蛋白质摄入量约251kcal 天 63g 天 脂肪摄入总量不超过419kcal 天 47g 天 护理问题 告知患者食品分为谷类 奶类 肉类 脂肪 水果和蔬莱共六类 指导患者根据不同热量交换份内容制定食谱 指导患者避免进食高热量 高胆固醇油煎油炸食物 指导患者避免进食各种单糖 双糖类食物 如哈密瓜 蛋糕等含糖的点心 可适当进食荞麦面 二合面等 O3 术前血糖控制不佳 餐前血糖控制在14 5 16 76mmol l 护理问题 P4 焦虑 与担

11、心手术有关 表现为情绪低落 入睡难 夜间易醒等I4 1 根据汉密尔顿焦虑量表 HAMA 评估为7分 属轻度焦虑 2 热情接待病人 介绍环境和制度 责任医护人员 3 经常与病人和家属交谈 倾听患者的主诉 消除顾虑 与病人及家属形成良好的护患关系 4 用委婉亲切的语言回答病人的各种问题 解释疾病的性质 有关检查 治疗和手术的目的 方法 意义 5 避免不良刺激 保持室内安静和舒适 6 介绍医院的技术力量和设备 给予患者信心 7 鼓励家人陪伴 给予信心 O4 患者于09月05手术 情绪稳定 对手术有信心 HAMA评分为4分 护理问题 P5 知识缺乏 与缺乏有关疾病 手术 饮食等方面的信息有关I5 1

12、评估患者对疾病知识和手术相关知识不了解 2 向患者讲解有关疾病的知识 检查目的 手术方式 术前准备的意义 术后的注意事项等 3 讲解麻醉方式及术后体位指导 视觉模拟评分法 VAS 疼痛宣教 教会患者能自我评价疼痛指数 4 向病人讲解有关糖尿病饮食知识 本病与糖尿病的关系 控制血糖的重要性 5 向患者介绍手术成功案例 增加患者信心 O5 患者了解有关疾病的知识 检查 术后的活动及饮食知识等 护理问题 术后 P1 疼痛 与手术和换药有关 表现为肛门创面疼痛P2 排尿型态的改变 与术后留置尿管有关 患者留置尿管P3 自理缺陷 与创面大 活动受限有关 Barthel评分为60分P4 营养失调 低于机体

13、需要量 与所患疾病能量消耗大有关 表现为总蛋白49 1g L白蛋白27 4g LP5 知识缺乏 与缺乏相关术后康复知识有关P6 有引流失效的危险 与皮管引流扭曲 堵塞有关P7 有感染的危险 与手术创面大 导管放置 血糖高有关P8 潜在并发症 脓毒血症 酮症酸中毒 感染性休克 多器官功能衰竭 护理问题 P1 疼痛 与手术及换药有关 表现为肛门创面疼痛I1 1 评估患者肛周坠胀疼痛不适 VAS评分为3分 2 向病人解释术后切口疼痛的原因及持续时间 3 指导病人运用放松疗法 以分散注意力 卧床休息以侧卧位为主 避免压迫创面 4 每次换药前 做好患者疼痛评估 遵医嘱协助医生换药时 动作轻柔 避免牵拉皮

14、管引流 减少疼痛刺激 护理问题 5 在换药过程中 注意观察病情 重视患者对疼痛的反应 允许患者发出疼痛信号 及时采取措施 减轻疼痛 加强沟通 增强患者战胜疾病的信心 6 鼓励家属多陪伴 避免不良情绪带给患者 7 护理操作集中进行 操作轻柔 避免刺激 O1 患者诉疼痛尚能忍受 未使用止痛药 护理问题 P2 排尿型态的改变 与术后留置尿管有关 患者留置尿管I2 1 保持引流管通畅在位 妥善固定引流袋 翻身活动时勿牵拉 扭曲 折叠尿管 保持引流管通畅在位 下床活动时引流管开口低于耻骨联合面 2 遵医嘱予中药三黄汤会阴护理每日2次 3 每周两次更换引流袋 更换尿袋时注意无菌操作 4 每2小时夹闭引流管

15、 促进膀胱功能的恢复 5 指导患者可多饮水 以达到冲洗尿路目的 防止感染 O2 患者09月16日拔除尿管后 自解小便 排尿顺畅 无尿路感染症状 护理问题 P3 自理缺陷 与创面大 活动受限有关 Barthel评分为60分I3 1 给予细致 周到的生活护理 满足基本生活需要 2 识别环境或活动时的不安全因素 尽可能去除受伤的危险因素 倾听病人的感受 3 保持床单位清洁 干燥 舒适 体位舒适 4 将患者常用物品摆放在床头能及部位 经常鼓励与支持病人 指导患者完成力所能及事情 如床边刷牙 洗脸 进食等 O3 患者住院期间能满足生活所需 于9月21日患者生活基本自理 Barthel评分为90分 护理问

16、题 P4 营养失调 低于机体需要量 与所患疾病能量消耗大有关 表现为总蛋白49 1g L白蛋白27 4g LI4 1 予糖尿病饮食指导 指导患者控制总热量 所需热量为1500kcal 天 其中碳水化合物摄入在900kcal 天 蛋白质摄入量不应超过225kcal 天 脂肪摄入总量不超过375kcal 天 并观察进食情况 指导患者根据食品交换分法根据不同热量交换份内容制定食谱 严格定量进食 出现饥饿感时 可增加蔬菜的摄入 可吃碳水化合物含量小于4 的蔬菜 如油菜 大白菜 芹菜等 在总热量保持不变的情况下 保持饮食平衡 严格限制各种甜食 忌食油煎油炸食物 予增加优质蛋白摄入 如鱼 虾等 每日进食2两瘦肉 2 积极治疗原发病 控制感染 减少热量消耗 O4 9月16日复查总蛋白63 2g L白蛋白37 1g L 护理问题 P5 知识缺乏 与缺乏相关术后康复知识有关I5 1 评估患者不了解术后康复相关知识 2 讲解术后尽早活动的重要性 指导患者循序渐进下床活动 协助患者至换药室换药 3 行糖尿病饮食指导宣教 讲解糖尿病对切口愈合的影响 指导患者积极配合治疗 控制血糖 4 指导患者结扎线脱落后行肛