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1、腰椎间盘突出症的诊断与治疗 历史 1 有医学史记载以来 人类就受腰椎间盘突出所致腰腿痛的困扰 原始文化将其归结为妖怪做崇 2 1934年8月美国麻省总医院Mixter和Barr提出腰椎间盘突出症这一疾病概念 首次揭示引起腰腿痛的真正病因 并发表在 新英格兰医学杂志 上 Barr和Mixter的科学观点开创了20世纪三 四十年代所谓的 椎间盘朝代 3 1952年我国才开始报道 且多以手术摘除为主 但后来发现只有10 患者需要手术治疗 90 可行非手术治疗 4 山大二院至1962年开始手术治疗椎间盘突出症 国内滞后20年 需要清楚的几个概念 1 什么叫突出 膨出膨出指间盘退变 松弛 纤维环超过终板
2、边缘2 3mm 属正常退变 纤维环完整 只有在侧隐窝狭窄时才出现症状 突出指纤维环局部破裂 髓核经破裂处突出 在椎管内形成局限性突起 一般小于3mm不出现症状 2 什么叫放射痛反射痛牵涉痛放射痛为神经根受压症状 沿神经根放射至所支配的区域 可为发作性 也可以为持续性 反射痛指神经根后支 窦椎神经受刺激后 在同一神经根前支相应支配区产生疼痛 如腰3横突综合症 牵涉痛深部的器官性病变引起了身体表面部位疼痛或感觉分离 定义 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 是在椎间盘发生退行变之后 在外力的作用下 纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根 脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的
3、一种病变 发病部位以腰椎4 5之间最常见 腰5骶1间次之 腰间盘突出症 发病年龄20 40 男多于女6 8 1 职业特点体力劳动者居多 腰间盘突出症 解剖生理椎间盘位于两个椎体之间 由玻璃样软骨板 纤维环和髓核组成 占脊柱全长的1 4 其中腰部最大 颈部次之 胸部最小 软骨终板上下各一 其平均厚度为1mm 它的作用是承受压力 保护椎体 只要软骨终板保持完整 椎体不会因压力而产生吸收现象 防止髓核突入椎体 腰间盘突出症 纤维环为纤维软骨组织 防止髓核向周围突出 纤维环分为内 外两层 外层由胶原纤维组成 内层由纤维软骨组成 纤维环的前部和两侧部分最厚 几乎等于后侧部分的2倍 纤维环甚为坚固 紧密附
4、着于软骨终板上 保持脊椎的稳定性 腰间盘突出症 髓核为脊索残余组织 灰白色 主要成分是粘多糖软骨素及水 水的含量可占髓核总量的75 90 随着年龄的增长逐渐脱水 变性 玻璃样变 在承受外压力作用下不能承受其压力而致椎间盘突出 腰间盘突出症 发病机理椎间盘缺乏血运 修复能力极弱 所遭受的挤压和劳损较大 尤以下腰部为甚 内因 椎间盘本身退变 髓核脱水 韧带松弛 外因 损伤 急性损伤 劳损 风寒侵袭 腰间盘突出症 急性损伤 负重时间盘受力不均纤维环破裂 扭 挫 闪 盘内压力过大 髓核突出 刺激 压迫脊神经或脊髓 神经痛症状 腰间盘突出症 慢性劳损 久坐 缺少运动 加重间盘及周围韧带退变 间盘突出 充
5、血水肿 神经根受刺激或压迫 神经痛症状 腰间盘突出症 以椎间盘突出的方向分为四型 即中央型 外侧型 远外侧型和侧前型 前两种为椎管内型 后两种为椎管外型 中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫 外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧 未超过椎间孔内口 主要对硬膜外脂肪间隙 硬膜囊和神经根形成压迫 腰间盘突出症 远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外 主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压 侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状 但由于椎间盘的外1 3有神经分布 亦是腰痛的原因之一 所以应引起足够的重视 腰间盘突出症 垂直向椎体内突出 许莫结节 腰间盘突出症 突出髓核病理分类 1 周围
6、性纤维环膨出 不引起严重的神经根压迫 2 局部性纤维环膨出 椎间盘膨出 3 椎间盘突出 移位的髓核限于很少几层纤维环内 挤压纤维环向外突出 4 椎间盘脱出 移位的髓核穿过纤维环而位于后纵韧带以下 5 椎间盘游离 突出的椎间盘髓核物质游离于椎管内或硬膜内 椎间孔等处 压迫神经根与马尾神经 腰间盘突出症 临床表现1腰痛合并下肢放射痛 下肢痛与腰痛出现时间不同 由臀部开始 放射至大腿后部 小腿外侧 足背及足底外侧或足趾 2行走 站立 咳嗽 喷嚏和用力大小便时疼痛加重 3病程久者 多伴有小腿或足的麻木感 4腰部活动受限 行走跛行 腰间盘突出症 诊断1 腰痛伴腿痛 腿痛重于腰痛 腿痛呈典型的坐骨神经分布
7、区域疼痛 2 按神经根的分布区感觉障碍 表现为迟钝 麻木 可以为主诉 可以为症状及体格检查 感觉减退 感觉消失 3 直腿抬高试验阳性 较正常减少50 或伴有健侧直腿抬高试验阳性 屈颈试验阳性 4 腱反射异常 出现肌肉萎缩 运动无力 感觉障碍 反射减弱或消失四种障碍两种以上 5 有与临床检查水平一致的影像学表现 腰间盘突出症 尽管CT MRI普遍应用 能明确显示病变部位 但是病人主诉 病史 体征仍然是诊断椎间盘突出的主要依据 到目前为止诊断主要以病人主诉 病史和详细的体格检查为主 很多病人的延误 都不注意病史的采集 腰间盘突出症 神经系统表现 侧弯 直腿抬高试验 屈颈试验 腰间盘突出症 鉴别诊断
8、梨状肌损伤综合征腰椎管狭窄症腰椎结核腰部肌肉 筋膜及韧带扭伤脊柱肿瘤腰3横突综合征盆腔疾病 腰间盘突出症 治疗1平卧硬板床2药物治疗3推拿理疗4牵引 适于肩下型 5手术 手术适应证 1 病史超过半年 经过非手术治疗无效 反复发作 症状明显的2 虽然首次发作 严重影响日常生活 处于强迫体位的3 出现神经根受压体征的4 伴有侧隐窝狭窄的5 中央性椎间盘突出症出现马尾症候群的 手术方式的选择 1 外科手术治疗2 微创治疗重点介绍TARGETWANG技术 优点 一 创口小 背部微小切口 0 5cm至0 7cm 基本不留疤痕 有 钥匙孔 之称 二 疼痛轻 患者疼痛感小 手术局部麻醉 患者在清醒的采取状态
9、下完成手术 三 恢复快 不对骨质造成损伤 使术后恢复时间缩短 四 住院时间短 一般情况下手术后2小时可下床 即刻可以进食 当天出院 一周后基本恢复 费用相对降低 五 出血少 术中几乎不出血 微创手术视野清楚 采用双极射频等先进止血器械 有助于减少出血量 腰间盘突出症 预后病情易反复 如治疗及时 配合功能锻炼 预后好 腰间盘突出症 注意事项1治疗期间 平卧硬板床 注意腰部保暖 2诊断明确 中央型间盘突出推拿时应慎重 3恢复期 应加强功能锻炼 避免劳累及受凉 X片表现 椎间盘突出CT表现 椎间盘脱出MRI 髓核游离 梨状肌损伤综合征 主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛 充血 水肿 压迫坐骨神经 本病
10、无腰痛及腰部和脊柱体征 可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌 梨状肌紧张试验阳性 直腿抬高试验多为阴性 腰椎管狭窄症 多发生于中老年人 本病可引起典型神经根压迫症状 即间歇性跛行 小腿肌力减退及感觉减低 站立和行走时加重 休息时缓解 主诉多 体征少 X线 CT或MRI检查可见退行性改变以及多节段神经受压表现 同时可伴有椎间盘突出 但其突出程度较轻 而退变程度较重 是二者鉴别要点 腰椎管狭窄症 腰椎管狭窄症 原发性椎管狭窄退行性椎管狭窄脊椎滑脱性狭窄医源性椎管狭窄外伤性狭窄其他骨病所致狭窄 氟骨症 退行性椎管狭窄 腰椎管狭窄症 血管性间歇性跛行 下肢血管病变所致 骨骼肌供血不足 肌肉痉挛性疼痛
11、神经源性间歇性跛行 体位改变引起下肢放射性神经痛 腰过伸加重 腰椎结核 鉴别要点在于本病患者下午多有低热 37 5 37 8 体重减低 血沉加快 肺部多有原发病灶 腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏 腰部肌肉 筋膜及韧带扭伤 鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性 但本病无感觉或反射改变 脊柱肿瘤 硬膜内髓外肿瘤发病时以疼痛为主要表现 疼痛与体位也有关系 但疼痛比较剧烈 本病腰痛为持续性进行性加重 不因卧床休息而减轻 随肿瘤的生长浸润 压迫神经根产生坐骨神经痛 当侵及脊髓时可产生截瘫现象 影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变 腰3横突综合征 本征疼痛主要在腰部 少数可沿骶棘肌向下放射 检查可见骶棘肌痉挛 第3腰椎横突尖压痛 直腿抬高试验阴性 无下肢放射痛及神经根受累改变 盆腔疾病 早期盆腔后壁的炎症 肿瘤等 当其本身症状尚未充分表现出时 即可刺激腰 骶神经根而出现腰骶部痛 或伴单侧或双下肢痛 可常规进行直肠 阴道检查及B超检查相鉴别 谢谢
