《上消化道出血 (6)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《上消化道出血 (6)（28页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、位于横结肠系膜根部 及第二腰椎左侧 它像一条绳索 将小肠提起并固定在腹后壁 屈氏韧带由平滑肌纤维 十二指肠悬肌 和结缔组织构成 由于此韧带的存在 使空 回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔 屈氏韧带以上的部分称上消化道 包括食管 胃 十二指肠 上段空肠 胰腺 胆道等 下消化道为屈氏韧带以下的部分 包括下段空肠 回肠 结肠 直肠和肛门 消化系统示意图 一 上消化道疾病 食管疾病 食管炎 食管癌 食管损伤 如食管贲门粘膜撕裂综合 胃十二指肠疾病 胃 十二指肠疾病消化性溃疡 急慢性胃炎 包括药物性胃炎 胃血管异常 胃粘膜脱垂 胃癌 急性胃扩张 十二指肠炎 残胃溃疡或癌 胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口
2、溃疡 还有淋巴瘤 平滑肌瘤 息肉 肉瘤 血管瘤 神经纤维瘤 膈疝 胃扭转 憩室炎 钩虫病等 门静脉高压 食管胃底静脉曲线破裂出血 门脉高压性胃病肝硬化 门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞 肝静脉阻塞 Budd Chiari综合征 二 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 1 胆道出血 胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病 胆囊或胆管病 肝癌 肝脓肿或肝血管病变破裂 2 胰腺疾病累及十二指肠 胰腺脓肿 胰腺炎 胰腺癌等 3 胸或腹主动脉瘤破入消化道 4 纵隔肿瘤或脓肿破入食管 三 上消化道邻近器官或组织的疾病 1 血管性疾病 白血病 再生不良性贫血 血友病等 2 尿毒症 3 结缔组织病 血管炎
3、4 应激性溃疡 严重感染 手术 创伤 休克 肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态 如脑血管意外 肺源性心脏病 重症心力衰竭等 5 急性感染性疾病 流行性出血热 钩端螺旋体病 四 全身性疾病 注意 临床常见四大病因 消化性溃疡 肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化道肿瘤 一 呕血与黑便 一般来说 上消化道出血必有黑便 多为柏油便 大量出血时 也可排出暗红色大便 甚至呈鲜红色大便 还可伴有呕血 多呈咖啡色或黑褐色 出血量较大时 血液在胃内滞留时间短 则呈暗红色血块或鲜血 酷似下消化道出血 如肝硬化食管静脉曲张破裂出血 呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性 二 失血性周围循
4、环衰竭 一般表现 头昏 心慌 乏力 突然起立时昏厥 口渴 肢体冷感 心率加快 血压偏低等 严重者呈休克状态 烦躁不安或神志不清 面色苍白 四肢湿冷 口唇发绀 呼吸急促 血压下降 脉压差变窄 心率加快等 三 贫血和血象变化 慢性出血可表现为贫血 小细胞低色素性贫血 急性大量出血后均为急性失血后贫血一般须经3 4小时以上才出现贫血 出血后骨髓代偿性增生 大细胞性贫血 白细胞在出血后2 5小时增高1 2万 血止后2 3天恢复正常 四 发热 多数病人在24小时内出现低热 但一般不超过38 5 持续3 5天降至正常 五 氮质血症 肠性氮质血症 消化道大出血后 大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收 血中尿
5、素氮暂时增高 约24 28小时达到高峰 大多 6 7mmol L 三四天正常 一过性氮质血症 血容量减少导致肾血流量减少 肾小球滤过率下降 上消化道出血诊断的确立 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 出血的病因诊断 出血是否停止的判断 预后估计 一 上消化道出血诊断的确立 临床表现 呕血 黑便和失血性周围循环衰竭 呕吐物及黑便隐血试验呈强阳性 血红蛋白浓度 红细胞计数及红细胞压积下降 一 排除消化道以外的出血因素 排除进食引起的黑便 动物血 炭粉 含铁剂和某些中药等 排除来自呼吸道出血 呼吸道出血在医学上被称为咯血 此时血液呈鲜红色 或是伴有痰中带有血丝或有气泡和痰液 常呈碱性 病人有呼吸
6、道病史和呼吸道症状 而呕血多数呈咖啡色 混有食物 呈酸性 病人有消化道病史和症状 排除由于鼻衄 拔牙或扁桃体切等口腔疾病所致者 根据有无口腔和鼻咽部疾病病史加以识别 二 判断上消化道还是下消化道出血 临床症状 病变位置越低 出血量越大 出血速度越快 便血颜色越鲜红 急诊胃镜检查 下消化道出血的有关检查 二 出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人出血 5 10ml 天粪便隐血试验阳性 出血量50 100ml 天可出现黑便 胃内储积血量250 300ml可引起呕血 出血量超过400 500ml 可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml 可出现周围循环衰竭表现 急性大出血严重程度的估计最
7、有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑便的频度与量对出血量的估计有一定帮助 但不能据此对出血量作出精确的估计 注意 三 出血的病因诊断 伴随症状 腹痛 呕吐 消瘦等 诱因 既往史 肝炎 血吸虫 酗酒等 辅助检查 胃镜检查 X线钡餐检查 选择性动脉造影 1 胃镜检查 2 X线钡餐检查 3 其他检查 四 出现是否停止的判断 生命体征 心率 血压 大便情况肠鸣音全血分析血尿素氮 考虑继续出血或再出血 反复呕血 或黑便次数增多 粪质稀薄 色泽黑亮 或伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善 或虽暂时好转而又恶化 血红蛋白浓度 红细胞计数与红细胞压积继续下降
8、 网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再次增高 慢性隐性出血患者因无明显呕血或黑便而不易被识别 有些患者因慢性隐性失血出现头晕 乏力 心悸和面色苍白等症状 而长期被误诊为心 脑血管疾病或血液系统疾病 被错误治疗 急性大量消化道出血患者有典型的呕血 黑便或便血症状 一般容易识别 但对未出现呕血和黑便的病人突然出现的头晕 无力 口渴 虚汗 心慌 恶心等症状时 应警惕有急性消化道大出血的可能 应立即到医院就诊 以免贻误最佳治疗时间 1 积极控制出血 2 治疗原发病 3 必要时输血及手术治疗 卧床休息 保持呼吸道通畅 必要时吸氧 监测生命体征 记录血压 脉搏 出血量与每小时尿量 保持静脉能路并测定中心静脉压 大量出血者宜禁食 少量出血者可适当进流质 多数病人在出血后常有发热 一般毋需使用抗生素 补充血容量当血红蛋白低于9g dl 收缩血压低于12kPa 90mmHg 时 应立即输入足够量的全血 改善急性失血性周围循环衰竭的关键是输足全血 遇血源缺乏 可先输平衡液或葡萄糖盐水 对肝硬化门静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性 要避免输血 输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血
