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1、早期胃癌：流行病学、临床表现、诊断和分期AuthorDouglas Morgan, MD, MPHSection EditorsMark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACGKenneth K Tanabe, MDDeputy EditorsAnne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAFDiane MF Savarese, MD翻译静, 副主任医师Disclosures:Douglas Morgan, MD, MPHGrant/Research/Clinical Trial Support: Cancer Prevention Pharmaceuti
2、cals Gastric cancer prevention (Eflornithine).Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACGNothing to disclose.Kenneth K Tanabe, MDConsultant/Advisory Boards: Astellas hepatocellular carcinoma (enzalutamide). Patent Holder (no licenses/royalties to date): EGF SNP to determine risk for HCC (cirrhosis, hepatocel
3、lular carcinoma); Use of EGFR inhibitors to prevent HCC (cirrhosis, hepatocellular carcinoma).Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAFEquity Ownership/Stock Options: Proctor & Gamble Peptic ulcer disease/GI bleeding (omeprazole).Diane MF Savarese, MDNothing to disclose.公开性原则:静, 副主任医师没有透露。编辑组会认真审核作者的声明。之间的
4、利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。 所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。利益矛盾的解决方案我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2015-12 .|专题最后更新日期：2015-08-24.There is a newer version of this topic available inEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言早期胃癌(early gastric cancer, EGC)是指侵袭深度不超过黏膜下层的浸润性胃癌，不管是否有淋巴结转移(T1期、任何N期)。EG
5、C对于东亚患者医疗保健具有特殊重要性，其意义也延伸至其他学科和患者人群：胃腺癌是全球癌症死亡率的第二大原因，也是感染相关癌症死亡的主要原因，全球每年有近100万例新发病例1-3。EGC占新发胃癌的15%-57%，该比例取决于地理区域。 (参见下文流行病学)EGC推动了检测早期肿瘤的新型成像技术的发展，如窄带成像和自体荧光成像。这些技术目前正应用于整个胃肠道的检查。对于更好的EGC治疗方法的需要促进了先进的镜下切除技术的发展，如镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection, EMR)和镜黏膜下剥离。 (参见“早期胃癌：治疗、自然病程和预后”，关于镜下黏膜切除术一节和“
6、早期胃癌：治疗、自然病程和预后”，关于镜黏膜下剥离术一节)新的针对胃黏膜肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)的监测指南正在不断更新，这可能会提高西方人群EGC的检出频率4,5。 (参见“胃黏膜肠上皮化生”和“胃癌的筛查和预防”)肠型胃腺癌是主要的EGC亚型，其进展会经过一系列的组织病理学阶段，从正常黏膜到慢性胃炎、多灶性萎缩性胃炎、IM，直至最终的异型增生和腺癌。早期全胃黏膜的炎症和慢性胃炎的基础病因是幽门螺杆菌(Helicobacter pylori)感染，同时受宿主的反应性、饮食和其他环境因素的调节6。 (参见“胃癌的危险因素”和“幽门螺杆菌感染和胃肠道恶性肿瘤
7、的关系”和“胃癌的病理学及分子学发病机制”)本专题将总结EGC的临床表现、诊断和分期。EGC患者的治疗和预后以及进展期胃癌患者的处理将在别处讨论。 (参见“早期胃癌：治疗、自然病程和预后”和“局部进展期不可切除性和转移性食管癌和胃癌的全身治疗”和“Surgical management of invasive gastric cancer”和“Local palliation for advanced gastric cancer”)定义EGC的概念于1962年在日本首次提出，当时EGC定义为能通过手术成功治疗的肿瘤。现在，EGC被更明确地定义为局限于黏膜层或黏膜下层的腺癌，不管是否有淋巴结转
8、移(T1期、任何N期)(表 1)7。这些癌症比进展期胃癌有明显更好的预后(5年生存率约为90%)。 (参见“Surgical management of invasive gastric cancer”)重要的是，这个定义已被日本国家癌症中心(Japanese National Cancer Centre, JNCC)、日本胃癌协会(Japan Gastric Cancer Association, JGCA)和其他国际组织所接受，并且其承认存在少数有淋巴结受累的EGC患者7。即使有淋巴结转移，这些癌症仍应被认为是EGC，这一点得到数10年的观察结果和来自筛查项目的数据所支持8。然而，淋巴结转
9、移能在两方面影响治疗：已经证实有淋巴结转移的患者，治疗前局部分期评估表明淋巴结转移可能性高的患者，以及淋巴结转移高风险(因为肿瘤大小、形态或浸润深度)的T1期患者，均不宜进行镜下切除。胃切除术可切除区域淋巴结，对这些患者是适宜的治疗方法。 (参见“早期胃癌：治疗、自然病程和预后”，关于镜治疗一节)切除EGC的淋巴结阳性患者适合进行辅助治疗。 (参见“早期胃癌：治疗、自然病程和预后”，关于辅助治疗一节)流行病学胃癌表现出显著的地域差别，无论是不同地区还是国家。高发地区包括拉丁美洲、东亚及部分欧洲和中东地区2。在美国，整体发病率处于中等水平，但是在非高加索族群和种族(包括西班牙语裔和非洲裔美国人)
10、中的发病率在增加9,10。近来发现美国年轻成人的胃癌发病率在增加，其原因不明11。EGC的发病率以及胃腺癌中EGC的比例在不同人群中是有差异的：在日本和东亚，多达一半的胃腺癌切除术是为了治疗EGC。在日本，随着筛查项目的引入，该比例由15%上升至高达57%12-14。在国，25%-30%的胃腺癌是EGC15,16。在西方国家，EGC占胃腺癌的15%-21%14,17-19。对于EGC在亚洲的发病率高于西方国家，已有人提出了一些解释。东亚胃癌的发病率是西方国家的5-10倍促成了这种现象。此外，胃癌的筛查在日本已经进行了几十年，近来在东亚其他地方也已开展，这促进了早期检测。最后一点，胃组织学的解读
11、在和西方医疗中心之间也有明确描述的差异。 (参见下文组织学分类)日本胃癌的筛查开始于20世纪60年代，并且因胃癌是日本癌症死亡率的首要原因持续至今。在日本国家指南中，荧光显微镜照相是胃癌筛查的主要推荐方法20。荧光显微镜照相是一种双重对比放射影像学检查，检查中患者吞下泡腾颗粒，然后喝下200-300mL钡剂。从不同体位拍摄数胃部X线平片。检查出异常的患者再进行其他评估。在东亚一些有经验的医疗中心，已经转为使用靛胭脂喷雾剂进行放大色素镜检查21。此外，筛查实践在不同国家和地区有所不同，可使用镜检查、幽门螺杆菌血清学检查和血清胃蛋白酶原检查来检测胃癌20。 (参见“Chromoendoscopy”
12、)亚洲与西方国家的EGC患者的人口统计学特征似乎没有显著差异17,18。EGC患者的性别和年龄分布在日本、欧洲和美国是相似的。诊断时的平均年龄大约是60岁，相比于女性，男性更常受累18,22,23。分类根据组织学和宏观发现，可按多种方式对胃癌进行分类。此外，分子标志物在将来可能有助于更好地定义这些肿瘤的类别，这能改变治疗方法的选择并能更好地了解患者的预后。组织学分类如上所述，日本与西方病理学家对胃组织学的解读差异促使了日本患者中EGC的比例更高(参见上文流行病学)。这种差异集中在高级别异型增生和黏膜腺癌的特征描述方面24。西方病理学家通常要求发现固有层浸润才诊断为癌症，而日本病理学家仅根据细胞
13、学和结构改变即诊断为癌症，不要求有固有层浸润。因此，西方病理学家定义为高级别异型增生的病变可能会被日本病理学家归为黏膜癌。 (参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”，关于亚洲与西方的命名一节)一项研究阐明了这种差异的程度，在该研究中，4名日本病理学家和4名西方病理学家检查了17例日本患者的17份胃活检标本和18份EMR标本，检查结果从反应性异型增生到EGC均有25。总体组织学诊断一致率为35份标本中有11份(31%)一致。然而，分类方面的这些差异通常没有临床意义，原因如下：重度异型增生或EGC患者通常采用镜下切除治疗，因为这两种诊断的淋巴结转移风险都较低。 (参见“早期胃癌：治疗、自然病程和预后
14、”，关于镜黏膜下剥离术一节和“早期胃癌：治疗、自然病程和预后”，关于镜下黏膜切除术一节)作为西方病理学家诊断病变是否为癌症的分界，固有层浸润可能很难通过组织学确定8。为尝试缩小日本人与西方人的观点和报告方式之间的差异，共识小组制定了有关胃肠上皮肿瘤的Vienna分类和有关异型增生的Padova国际分类24,26。Vienna分类法提出了以下分类：1类：肿瘤/异型增生阴性2类：肿瘤/异型增生不明确3类：非浸润性低级别肿瘤(低级别腺瘤/异型增生)4类：非浸润性高级别肿瘤4.1：高级别腺瘤/异型增生4.2：非浸润性癌(原位癌)4.3：疑似浸润性癌5类：浸润性肿瘤5.1：黏膜癌(浸润至固有层或黏膜肌层
15、)5.2：黏膜下癌或浸润更深的癌世界卫生组织(World Health Organization, WHO)使用不同的术语独立提出了一种胃上皮肿瘤分类方法异型增生阴性、异型增生不明确、低级别和高级别异型增生，以及癌(浸润至固有层或更深)27。尽管有这些分类系统，但在西方文献和临床实践中仍广泛使用腺瘤(隆起型病变)和异型增生(平坦型病变)这些术语。Lauren分类组织学上，基于Lauren分类将胃癌分为肠型胃癌(高分化、中分化、低分化)和弥漫型胃癌(未分化)两种亚型28,29。这两种亚型的胃癌有不同的形态学表现、流行病学、发病机制和基因谱。 (参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”，关于肠型vs弥漫型一节)宏观形态分类胃腺癌有多种宏观形态分类系统。Borrmann分类系统是比较常见的一种，分为-型，分别为息肉样、蕈伞型、溃疡型和弥漫浸润型肿瘤(图 1)。早期胃癌专门针对早期胃肠道癌的分类系统也已经制定出来。虽然东亚会采用这些分类，但在美国和欧洲极少被使用。特别是关于浅表胃癌的日本宏观形态分类在东亚被广泛应用30。该系统基于肉眼可见的特征和镜超声特征，尝试确立EMR相关的指征和结局31。 (参见“镜下胃肠道肿瘤切除术概述”)该系统定义了4类早期腔癌(
