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1、 近代医学主张 采取包括医疗 护理和营养三方面密切合作的综合治疗才能获得最好的疗效 营养不但对正常人的健康有重大的影响 对病人尤为重要 许多疾病需要营养配合治疗 有些疾病主要依靠营养治疗 对于一般病人 营养能够影响疾病的机转 改善代谢 修补组织 促进病情好转 使病人早日痊愈 医院营养工作的质量直接影响医疗效果 临床营养治疗的概念临床营养治疗是指在临床上根据病情 制定不同的配方 并通过适宜的途径给予病人 以改善其营养状况 达到治疗疾病 提高机体免疫力 促进康复的科学 是医院综合治疗中重要的组成部分 营养学的进展 我国三千年前就有食医 现代营养学奠基于十八世纪中叶 整个十九世纪到二十世纪中叶为发现
2、和研究各种营养素的鼎盛时期 二十世纪末期植物化学物的研究热点 二十一世纪分子营养学为又一研究热点 营养性疾病指因体内某种或几种营养素过多 过少不能适应生理需要量 营养素相互之间比例不平衡和以营养因素为主要病因 营养疗法为主要治疗手段的一些疾病 营养性疾病在发展中国家以营养低下为主 如各种营养素缺乏病 如缺铁性贫血 佝偻病 维生素和矿物质缺乏症等 在发达国家以营养过剩和营养失调性疾病为主 如糖尿病 肥胖 高血脂症 高胆固醇血症 心脑血管疾病 痛风 癌症等 在我国既有营养缺乏病 又有营养失调或过多症 营养治疗是指通过调整膳食营养对疾病进行治疗的方法 它是疾病综合治疗的一个重要组成部分 外科医师用手
3、术刀治病 内科医师用药物 营养师则用食物 食物和药物的区别在于它既有营养作用 也有治疗作用 但一般无毒副作用 临床营养将营养科学和医疗实践的原则相结合 应用于因营养素缺乏 过度或代谢不平衡所致的疾病的诊断 治疗和预防 许多医疗单位建立了包括内科医生 外科医生 护士 营养师 药剂师和实验室技术员在内的多学科的营养支持小组 该小组确定患者是否需要营养支持 评价他们的营养状况 建议治疗性膳食及提供长期的跟踪服务 如果经口不能维持足够的摄入量 就应根据需要而给予肠内营养或胃肠外营养 每一种疾病有其代谢特点 各种疾病的营养需要也应不同 因此应对每一种疾病制定其膳食指南和膳食原则 如有可能还应该对每一种疾
4、病制定膳食营养素参考摄入量 世界癌症基金会和美国癌症研究所1997年已经推出 防癌膳食指南 美国膳食学会和美国糖尿病学会1994年推出 糖尿病膳食营养指南 临床营养治疗的目的 1 纠正营养不良 消除病因 营养性疾病的发生 发展 预防 治疗都与营养直接相关 合理营养可预防疾病的发生 去除病因 如单纯营养性贫血 通过纠正不良饮食习惯 补充富含铁 维生素C和蛋白质的膳食即可治愈 佝偻病在补充富含钙 维生素D的膳食基础上 充分晒太阳 症状可消除 饮食治疗已成为糖尿病的基本治疗方法 胃肠道疾病 肝炎 高脂血症等 临床上多以饮食治疗为主 2 控制病情发展低脂肪膳食可减轻或消除胆囊炎的症状 高纤维膳食可减轻
5、或消除便秘的症状 低苯丙氨酸的饮食可控制苯丙酮尿症病情的发展 低嘌呤膳食可减轻或消除痛风的症状 3 减轻脏器负担低蛋白膳可适用于急性肾炎 肾功能不全 肝昏迷的患者 4 促进疾病痊愈5 提高抵抗能力在疾病治疗中 饮食营养都是一种基本的支持疗法 它可提供能量和营养素 全面调节体内代谢 增强机体免疫能力 营养治疗方法 营养治疗不仅针对住院病人 还针对住在社区的慢性病患者和某些疾病的高危人群 有些方法 如食疗 对预防营养性疾病的健康人也可采用 营养治疗方法有肠内营养 肠外营养 食疗和营养教育 1 肠内营养 enteralnutrition EN 根据将营养物质送入患者体内的部位可将肠内营养分为经口营养
6、和管喂营养 只要能进食者 应尽可能采取经口营养 医院的膳食 无论是常规膳食或治疗膳食 都应经过膳食计算 按照人体对能量和各种营养素的生理需要 各种疾病代谢特点 病情需要 饮食习惯等进行配餐 开出饮食处方 以保证病人的营养需要 营养技师在执行饮食处方时 应尽可能准确计量称重食物 2 肠外营养 parenteralnutrition PN 肠外营养 也称静脉营养 的成功使用是20世纪临床营养领域的一项重大突破 对抢救危重病人发挥了极其重要的作用 肠外营养制剂的技术要求高 能输入人体内的营养物质有葡萄糖 氨基酸 蛋白质水解物 矿物质 维生素和脂类等 3 食疗食疗是祖国医学的一个重要的组成部分 是中华
7、民族数千年来养生经验的结晶 对中国人防病治病作出了重要贡献 4 营养教育是营养师对病人进行饮食调控的又一重要手段 让病人了解饮食 营养与疾病的有关常识 增加营养基本知识 学会对简单治疗饮食的制备技术 对疾病持正确态度 纠正不良饮食行为 树立健康的生活方式 这不仅可缩短住院病人的住院时间 而且对促进其身体完全康复 防止疾病复发非常有利 病人生病以后最渴望得到防病治病知识 在受疾病折磨期间学到的这些知识印象最深刻 住院病人也有时间学习新知识 因此 医务人员尤其是营养师应该抓住良机对病人进行营养教育 使病人住院几天 受益终生 临床营养治疗的基本原则 1 应与其他治疗与护理相配合2 要向病人宣传营养治
8、疗的重要性3 膳食配置要合理4 适当照顾病人的饮食习惯5 做好出院病人的饮食指导 关注住院患者的营养不良问题 我国住院病人营养不良率达到40 50 其原因是由于食欲减退 消化功能受损 应激状态代谢加快 吸收不良 营养素丢失 人为饥饿状态等 当发现病人营养跟不上 有的医生和病人家属又误把白蛋白当作营养品 盲目输注 不仅造成大量浪费 而且会带来副作用 促进体内蛋白质合成最好通过肠内营养或肠外营养 在条件允许时对病人要早期进行营养支持 危重病人复苏后6小时就应该营养支持 以便及时恢复其组织和免疫功能 慢性病人在手术前就应考虑营养支持 应采取针对性措施防治营养不良的发生 营养不良可分为三种类型 1 蛋
9、白质营养不良 营养良好的病人在严重疾病时 因分解代谢明显与营养素摄入不足 以致血浆清蛋白 转铁蛋白降低 同时机体免疫功能亦下降 但是体重 三头肌皮褶厚度及臂肌围等人体测量值正常 临床上易被忽视 2 蛋白质 能量营养不良 由于蛋白质 能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪 是住院病人常见的类型 其特点是体重显著降低 肌酐身高指数及其他人体测量值亦较低 但血浆蛋白可维持在正常范围 3 混合型营养不良 由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良类型的特点 骨骼肌与内脏蛋白质均有下降 内源脂肪与蛋白质储备耗空 多种器官功能受损 是一种非常严重 危及生命的营养不良 阜阳奶粉事件 2004年5月 安徽省阜
10、阳市对当地2003年3月1日以后出生 以奶粉喂养为主的婴儿进行的营养状况普查和免费体检显示 因食用劣质奶粉造成营养不良的婴儿229人 其中轻 中度营养不良的189人 经国务院调查组核实 阜阳市因食用劣质奶粉造成营养不良而死亡的婴儿共计12人 国务院调查组通过卫生学调查证实 不法分子用淀粉 蔗糖等价格低廉的食品原料全部或部分替代乳粉 再用奶香精等添加剂进行调香调味 制造出劣质奶粉 婴儿生长发育所必需的蛋白质 脂肪以及维生素和矿物质含量远低于国家相关标准 营养不良高危人群常见于以下情况 1 体重降低 如低于理想体重10 以上 或6个月内体重降低超过10 2 高代谢状态 如高热 大面积烧伤 败血症
11、外科大手术 骨折及恶性肿瘤等 3 营养素丢失增加 如肠瘘 开放性创伤 慢性失血 溃疡渗出 腹泻及呕吐等 4 慢性消耗性疾病 如糖尿病 心血管疾病 慢性肺病 肝病 肾病 风湿病等 5 胃肠道疾患或手术 如吸收不良 短肠综合征 胃肠道瘘 胰腺炎等 6 使用某些药物或治疗 如放疗 化疗等 住院病人营养状况的评定 在对住院病人进行营养治疗之前 首先要评价其营养状况 再制定营养治疗方案 并在治疗过程中不断检测评价 及时调整方案 达到治疗目的 住院病人营养状况评价是通过分析膳食 临床检查 人体测量 生化检查等多方面的结果 并结合医学 社会和饮食史 药物与营养素的相互作用等情况进行综合评价 完整的营养评价应
12、包括这七方面的内容 评价结论可用于制定病人的营养保健计划 营养评价的目的包括 1 明确需要立即给予营养支持以恢复或维持良好的营养状况的病人 2 确定适宜的临床营养治疗手段 3 监测临床营养治疗效果 病人营养评价内容 1 膳食评价膳食摄入史 厌食 味觉丧失 嗅觉丧失 过度饮酒 牙病 摄入量不足 饮食单调 吞咽困难 经常外出就餐 饮食和药物不利作用或宗教方面的饮食限制 超过7 10d以上的禁食 5d以上的流质饮食 口味改变等都会导致营养不足 获取膳食史应包括24小时所吃食物回顾法和询问经常消费的食物或食物组的食物频数法 还可以从食物消耗记录获得更详细的资料 2 人体测量测量身高 体重 皮褶厚度和上
13、臂围 身高 体重是人体测量的重要内容 体重 体重是营养评价中最简单 直接而又可靠的指标 体重是脂肪组织 瘦组织之和 体重的改变是与机体能量与蛋白质的平衡改变相平行的 故体重可从总体上反映人体营养状况 忽视体重 身高的测量往往不能做出客观的营养评价 如果能在一段时间内准确测量和记录 人体测量的结果是很有价值的 体重 身高 头围和皮褶厚度可反映当前的营养状况 种族 家庭 出生体重和环境因素可影响生长 故在进行人体测量时需考虑这些情况 体重 平时体重 理想体重 体重模式和身高等数据不仅容易获得 而且对营养状况评价十分有用 体重丢失在营养状况评价中是十分重要的指标 它通常反映能量不足 以及细胞蛋白质丢
14、失的增加 如果1个成年人在1个月内体重丢失了5 或6个月内体重丢失了10 就意味着处于营养危险中 对于儿童 体重是较敏感的指标 它可以较早提示营养不足 比身长或身高更能反映近期的营养状况 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m 2 BMI的评定标准 体脂的分布也很重要 男性和女性的体脂主要分布于上身 腹部和肩部 要比脂肪分布于下体 臀部和腿部 与心血管和脑血管疾病 高血压和糖尿病的关系更为密切 三头肌皮褶厚度 TSF 可以评估脂肪的储存情况 一个人平均有50 的脂肪组织是在皮下 皮褶厚度由皮肤和皮下脂肪二层所组成 通过特殊的皮褶厚度计在数个部位测得 常用部位有肩胛下 胸廓下 髂部及腹部 但是三
15、头肌是最常用的部位 因为测定该部位简便 且通常无水肿 健康成年男性的TSF为0 5 2 5cm 平均为1 2cm 健康成年女性为1 2 3 4cm 平均为2 0cm 皮褶器 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标 主要表示皮下脂肪的厚度 测定部位有上臂部 肩胛下角部 腹部 髂嵴上部等 其中前3个部位最重要 可分别代表个体肢体 躯干 腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况 对判断肥胖和营养不良有重要价值 皮褶厚度营养评价三头肌部 肩胛下部男 40厘米 女 50厘米为肥胖 男10 40厘米 女20 50厘米为中等 男 10厘米 女 20厘米为消瘦 上臂围的测量 上臂围的测量 临床检查 临床检查是通过
16、病史采集及体征检查来发现营养素缺乏的体征 1 病史采集 膳食史 包括有无厌食 食物禁忌 吸收不良 消化障碍及能量与营养素摄入量等 疾病史 已存在的病理与营养素影响因子 包括传染病 内分泌疾病 慢性疾病 用药史及治疗手段 对食物的过敏及不耐受性等 2 体征检查 重点在于发现下述情况 判定其程度并与其他疾病鉴别 恶病质 肌肉萎缩 毛发脱落 肝肿大 水肿或腹水 皮肤改变 维生素缺乏体征 必需脂肪酸缺乏体征 常量和微量元素缺乏体征等 WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面 即头 发 面色 眼 唇 舌 齿 龈 面 浮肿 皮肤 指甲 心血管系统 消化系统和神经系统等 常见的营养素缺乏表现及其可能的原因见下表 营养素缺乏表现及其可能因素 体格检查体格检查可以提供是否患有营养性疾病的线索 机体的任何一个系统都可以受到营养性疾病的影响 例如 癞皮病 脚气病 吡哆醇缺乏或过多及维生素B12缺乏症都可以影响中枢神经系统 锌缺乏症会影响味觉和嗅觉 高血压 糖尿病和冠心病与肥胖症有关 营养不良和酗酒会损伤胃肠道系统 口腔 唇 舌 齿 齿龈 颊粘膜 可受复合维生素B缺乏症和坏血病的影响 营养不良对皮肤的影响有
