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1、消化道 任何病因致消化道病变引起的出血 除外口腔 主要表现为呕血和便血 轻者可无任何自觉症状 重者可危及生命 根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血 上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道 包括食道 胃 十二指肠及肝 胰腺 胆道等病变引起的出血 包括胃肠吻合术后的空肠病变出血 排除口腔 鼻 咽喉部出血和咯血 下消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血 根据病因可将上消化道出血分为静脉曲张性和非静脉曲张性 上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在8 10 病因 病因很多 最常见的是消化性溃疡 食管静脉曲张破裂出血 急性胃粘膜病和胃肿瘤
2、 一 食管疾病 食管静脉曲张破裂 食管异物 食管炎 反流性 憩室炎 食管癌 食管损伤 物理损伤 食道贲门粘膜撕裂 器械检查 异物或放射性损伤 化学损伤 强酸 强碱或其他化学剂损伤等 食管疾病 食管静脉曲张出血约占急性上消化道出血的10 死亡率占急性上消化道出血的15 如果不治疗 再出血率占50 1年的死亡率占60 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20 胃底食管静脉曲张破裂出血 食管炎 二 胃及十二指肠疾病 溃疡病 糜烂出血性胃炎 肿瘤 胃癌 平滑肌瘤 平滑肌瘤肉 息肉 MALT瘤 神经纤维瘤 壶腹周围癌等 血管异常 血管瘤 动静脉畸形 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 二 胃及十
3、二指肠疾病 十二指肠憩室炎 糜烂性十二指肠炎 胃术后病变 吻合口溃疡 残胃溃疡 残胃癌等 其他病变如 钩虫病 胃及十二指肠克隆病 胃及十二指肠结核 胃及十二指肠异位胰腺等 胃 十二指肠球部溃疡 占上消化道出血的50 占急性上消化道出血死亡率的6 球部溃疡 胃溃疡 胃癌 MAIT淋巴瘤 胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病 三 肝及胆道出血 罕见 感染 结石 肿瘤 蛔虫 手术后 胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血 大量血液流入十二指肠 造成呕血或便血 三 肝及胆道出血 如 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血 胆囊及胆道结石 胆道寄生虫 蛔虫 胆囊癌 胆管癌及壶腹癌均可引起
4、出血 四 胰腺疾病 胰腺炎 癌等慢性胰腺炎 肿大的胰腺压迫脾静脉 脾静脉血栓 累及门静脉及门静脉高压 胃食管静脉曲张破裂出血 四 胰腺疾病 急性胰腺炎 急性胃粘膜病变 出血 胃泌素瘤 胰腺非 细胞瘤 分泌大量胃泌素 刺激胃壁细胞分泌大量盐酸 溃疡 出血 五 全身性疾病 血液系统疾病 尿毒症 结节性多动脉炎 遗传性毛细血管扩张症 抗凝药过量 应急性病变如颅内疾病与严重损伤 Cushing溃疡 烧伤Curling溃疡 多器官功能衰竭等 六 急性传染病 流行性出血热 钩体病 登革热 暴发性肝炎 上消化道出血病因以消化性溃疡最为多见 占上消化道出血的50 占急性上消化道出血死亡率的6 其次为胃底或食道
5、静脉曲张破裂 约占急性上消化道出血的10 死亡率占急性上消化道出血的15 如果不治疗 再出血率占50 1年的死亡率占60 门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的20 再次为急性胃粘膜病变 临床表现 一 消化道局部症状 恶心 呕血 黑便1上消化道出血是否呕血取决于1 量 胃内存血大于300ml左右 2 部位 幽门以上部位 非绝对 如出血量小或速度较慢可不呕血 而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大 速度快 血液可反流入胃而呕出 2上消化道出血呕血的颜色取决于 量和时间 量小 时间长为咖啡色 量大时间短为鲜红色 3红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋 hematin 而致呕吐物为咖啡色 4呕血后4
6、小时即可出现黑便 二 全身症状 1贫血和血象变化 量不大但反复或持续小量出血 头晕 头痛 眼黑 耳鸣 乏力 心悸 气短 食欲不振 面色苍白 心率快 心尖部收缩期吹风样杂音 急性大量出血早期可无明显变化 3 4小时后才出现贫血 为正细胞正血色素性贫血 24小时后网织红细胞升高 4 7天可达5 10 2 5小时白细胞升高达10 20 109 L 2 3天后恢复正常 2周围循环衰竭 短时间内大量出血可引起循环衰竭 导致失血性休克 血压小于70mmHg 皮肤苍白 四肢厥冷 出冷汗 上消化道出血的临床表现与出血量之间的关系 一次出血量 500ml 头晕 眼黑 脉稍快 舒张压升高1000ml 不安 口渴
7、面色苍白四肢厥冷 出冷汗 收缩压降至90mmHg 心率100次 分 尿少 表现为轻度失血性休克 1500ml 淡漠 口渴重 面色苍白 末端紫绀 心率100 120次 分 收缩压降至70 60mmHg 静脉下陷 尿量很少 表现为中度失血性休克 2000ml 意识模糊甚至昏迷 皮肤花斑样 紫绀重 呼吸困难 心率120次 分 收缩压小于60mmHg 无 尿 表现为重度失血性休克 3 发热24小时后出现 3 5天降致正常 4 氮质血症 肠源性氮质血症 肾性氮质血症在严重失水和血压降低的情况下 由于缺血 缺氧和低血容量 肾血流量 肾小球滤过率肾排泄功能均降低 因而产生氮质血症出现急性肾功能衰竭 24 4
8、8小时达高峰 3 4天降致正常 诊断及鉴别诊断 一 定性 确定是否上消化道出血 1排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血 大量咯血时 可吞咽入消化道 而引起呕血或黑便 排除口 鼻 咽喉部出血 注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便 如动物血 炭粉 含铁剂的药物或含铋剂的药物 2判断是上消化道出血还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血 血便大多来自下消化道出血 判断上消化道还是下消化道出血 二 定量 出血量的估计 每日消化道出血 5 10ml粪便隐血试验阳性 每日出血量50 100ml可出现黑便 三 定因 确定出血的原因 1 临床表现及实验室检查 2 胃镜 3 X线检查 4 其他 如DS
9、A SPECT等 四 出血是否停止的判断 下列情况提示出血未止或再出血 1 反复呕血 或黑便次数增多 粪质稀薄 肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善 或虽好转又恶化 3 Hb 红细胞计数和红细胞压积继续下降 网织红细胞持续升高 4 补液或尿量足够的情况下 血尿素氮持续或再升高 治疗 上消化道出血时大出血病情危急 变化快 必须争分抢秒 采取积极有效措施 一 一般措施 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 严密观察病情变化 二 维持有效循环血容量 迅速建立有效的静脉通道 积极输血补液 保证重要脏器的血氧供应 下列情况为紧急输血指征 1 改变体位出现晕厥 血压下降和心率加快
10、 2 失血性休克 3 血红蛋白低于70克 升或红细胞比容低于25 三 止血措施1 静脉曲张性上消化道出血1 药物 垂体后叶素 0 2 0 4U Min 副作用 腹痛 血压升高 心律失常 心绞痛 心肌梗塞 可用硝酸甘油舌下含服 每次一片 30分钟一次 生长抑素 施他宁 首剂250 g静脉注射 然后250 g 小时维持 善宁 首剂100 g静脉注射 然后25 50 g 小时维持 止血敏立止血等 口服去甲肾上腺素或凝血酶 甚至云南白药 2 三腔二囊管压迫止血 3 内镜止血 注射硬化剂 套扎 4 外科手术 2 非静脉曲张性上消化道出血1 药物 抑酸药物 PPI奥美啦唑40mg 次静脉注射使胃内Ph值大
11、于6为目的 口服去甲肾上腺素或凝血酶 甚至云南白药 2 内镜治疗 微波 激光 电凝 止血铗等 3 外科手术 4 介入治疗 消化道 下消化道 任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血 病因 小肠疾病 肠结核 肠伤寒 急性出血性坏死性小肠炎 小肠肿瘤 Crohn病 小肠血管瘤 小肠血管畸形 小肠憩室炎或溃疡 肠套叠 淋巴瘤 基质瘤 寄生虫 过敏性紫癜 42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡少量渗血经口 美蓝染色后 21岁 男性反复黑便1年半 再发5天 回肠中下段憩室经肛 回肠中下段憩室 憩室开口旁溃疡 回肠鲜血经肛 44岁男性反复便血16天 44岁男性反复便血16天 空肠鲜血 44岁男性反复
12、便血16天 空肠距屈氏韧带15cm肿块经口 小肠基质瘤 61岁男性间黑便脐周痛10月 再发7天 回肠中下段血管畸形经肛 回肠中下段血管畸形 61岁男性反复黑便1年 空肠中上段钩虫肿块经口 小肠钩虫 小肠钩虫 结肠疾病 急性细菌性痢疾 阿米巴性痢疾 非特异性溃疡性结肠炎 结肠憩室炎 结肠癌 结肠息肉病 缺血性肠炎 结核 Crohn病 血管瘤 血管畸形 过敏性紫癜 直肠肛管疾病 直肠肛管损伤 非特异性直肠炎 直肠息肉 直肠癌 痔 肛裂 肛瘘 感染性出血 肠伤寒 副伤寒 钩端螺旋体病 流行性出血热 重症肝炎 败血症 血吸虫病 钩虫病等 全身性疾病 白血病 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 血友病 遗传性
13、毛细血管扩张症 维生素C及K缺乏症 肝脏疾病等 临床表现 1便血下消化道出血 如出血量多则呈鲜红 若停留时间较长 则为暗红色 肛门或肛管疾病出血 如痔 肛裂或直肠肿瘤引起的出血 表现为血色鲜红不与粪便混合 仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者 出血量不多则全身症状不明显 如短期内出血量多 则可出现贫血及周围循环衰竭症状 小肠出血并在肠道停留时间较长 表现为黑便或柏油样便 柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml 红细胞破坏后 血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁 故粪便呈黑色 更由于附有粘液而发亮 类似柏油 故称柏油样便 多见于上消化道出血 下消化道出血血液在肠内停留长 亦可产生柏
14、油样便 阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便 并有特殊的腥臭味 伴随症状 里急后重 tenesmus 提示肛门 直肠疾病 见于痢疾 直肠炎及直肠癌 发热传染性疾病或恶性肿瘤 如败血症 流行性出血热 钩端螺旋体病 胃癌 结肠癌等 皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者 可能与肝硬化门脉高压有关 皮肤与粘膜出现成簇的 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症 腹部肿块小肠恶性淋巴瘤 结肠癌 肠结核 肠套叠及Crohn病等 诊断 1除外上消化道出血2根据临床表现3实验室检查4影象学检查1 结肠镜2 X线检查3 DSA或SPECT4 胶囊内镜5 小肠镜 治疗 主要是病因治疗1病因治疗 根据不同病因采取不同的治疗方法 如药物治疗 内镜治疗 外科手术治疗 2一般措施及维持有效循环血容量同上消化道出血 3止血治疗 1 血酶或云南白药保留灌肠 2 血管活性药物3 动脉栓塞4 急症手术
