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1、（机械制造行业）建筑起重机械安装(拆卸)使用管理相关用表目录及范本附件A：建筑起重机械安装（拆卸）、使用管理相关用表及范本目录附表1 建筑起重机械安全技术档案报审表附表2 建筑起重机械安（拆）资料审核表附表3 建筑起重机械安（拆）专项施工方案审核表附表4 建筑起重机械安（拆）施工交底记录表附表5 塔式起重机（施工升降机）基础验收表附表6塔式起重机安装自检表附表7 施工升降机安装自检表附表8 塔式起重机安装验收记录表附表9 施工升降机安装验收表附表10 塔式起重机（施工升降机）交接班记录表附表11 塔式起重机（施工升降机）每日使用前检查表附表12 塔式起重机每月（周期）检查表附表13 施工升降机
2、每月（周期）检查表附表14建筑起重机械安装（拆卸、使用）人员变更申请表建筑起重机械租赁、安装、拆卸和使用安全协议书（范本）附表1：建筑起重机械安全技术档案报审表工程名称： 监督编号：现报上建筑起重机械安全技术档案（备案编号 ），资料齐全，请予审查。附：（一）购销合同、制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、安装使用说明书、备案证明等原始资料；（二）定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料；（三）历次安装验收资料；（四）首次安装设备不需提供第（二）、（三）项资料。出租单位、自购建筑起重机械的使用单位（公章） 项目负
3、责人： 年 月 日总承包（使用）单位审查意见：1、 齐全 2、不齐全 3、按以下主要内容修改补充总承包单位项目部：（公章） 项目负责人：项目技术负责人： 年 月 日监理单位审查意见：1、齐全 2、不齐全 3、按以下主要内容修改补充项目监理单位（公章） 监理工程师：总监理工程师： 年 月 日附表2建筑起重机械安（拆）资料审核表工程名称工程地址设备名称产权备案号安装(拆除)日期联系电话提交的审核资料1、安装资质证书 2、安全生产许可证副本 3、安装单位特种作业人员证书 4、安装（拆卸）工程专项施工方案 5、安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同 6、安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书 7、
4、安装单位安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单 8、安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 9、辅助起重机械资料及特种作业人员证书（资质等级证书、安全生产许可证、特种作业人员证书、车辆安全使用许可证、检测报告）施工总承包（使用）单位意见审核人： （公章） 年 月 日监理单位审核意 见审核人： （公章） 年 月 日附表3建筑起重机械安（拆）专项施工方案审核表工程名称工程地址总承包单位使用单位租赁单位安装单位产权单位设备名称设备型号产权备案号计划施工日期计划完成日期审核内容及结果序号审核内容审核结果1专项施工方案、安全生产事故应急预案的内容是否具有针对性和可操作性2专项施工方案、
5、安全生产事故应急预案的编制、审批是否符合要求施工总承包单位意见：审核人（盖章）： 年 月 日监理单位意见：审核人（盖章）： 年 月 日附表4建筑起重机械安（拆）施工交底记录表工程名称工程地址总承包单位使用单位租赁单位安装单位产权单位设备名称设备型号产权备案号计划施工日期计划完成日期组织交底单位主持交底人职务交底内容参加交底人员姓名单位职务（工种）注：交底内容应包括专项施工方案、技术安全措施、生产安全事故应急预案等内容附表5塔式起重机（施工升降机）基础验收表工程名称工程地址使用单位安装单位设备型号备案登记号序号 检查项目检查结论（合格 不合格）说明1地基承载力2基础尺寸偏差（长宽厚）（mm）3基
6、础混凝土强度报告4基础表面平整度5基础顶部标高偏差（mm）6预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）7基础周边排水措施8基础周边与架空输电线安全距离验收结论： 年 月 日总承包单位（公章）技术负责人签字使用单位（公章）项目经理（技术负责人）签字安装单位（公章）技术负责人签字监理单位（公章）项目总监签字附表6：设备型号设备编号设备上产厂出厂日期工程名称安装单位工程地址安装日期资料检查项序号检查项目要求结果备注1隐蔽工程验收单和混凝土强度报告齐全2安装方案、安全交底记录齐全3塔式起重机转场保养作业单或新购设备的进场验收单齐全基础检查项序号检查项目实测数据结果备注1地基允许承载能力（KN/）2基坑维护形式3
7、塔式起重机距基坑边距离（m）4基础下是否有管线、障碍物或不良地质5排水措施（有、无）6基础位置、标高及平整度7塔式起重机底架的水平度8塔式起重机接地装置的设置9其他塔式起重机安装自检表 续附表6机械检查项名称序号检查项目要求结果备注标识与环境1登记编号牌和产品标牌齐全2*塔式起重机与周围环境关系尾部与建（构）建筑及施工设施之间的距离不小于0.6m两台塔式起重机之间的最小加设距离应保证处低位塔式起重机的起重臂端部与另一塔式起重机的塔身之间至少有2m的距离；处于高塔式起重机的最低位置的部件与低位塔式起重机中处于最高位置部件之间的垂直距离小于2m与输电线的距离应不小于塔式起重机安全规程GB5144的
8、规定金属结构件3*主要结构无可见裂纹和明显变形4主要连接螺栓 齐全，规格和预紧力达到使用说明书要求5 主要连接销轴销轴符合出厂要求，连接可靠6 过道、平台、栏杆、 踏板符合塔式起重机安全规程GB5144的规定7 梯子、护围、休息平台符合塔式起重机安全规程GB5144的规定8 附着装备设置位置和附着距离符合方案规定，结构形式正确，附墙与建筑物连接牢固9 附着杆无明显变形，焊接无裂纹续附表6机械检查项名称序号检查项目要求结果备注金属结构件10在空载，风速不大于3m/s状态下独立状态塔身（或附着状态下最高附着点以上塔身）塔身轴心线对支承面得垂直度4/100011附着状态下最高附着点以下塔身塔身轴心线
9、对支承面得垂直度2/100012内爬式塔式起重机的爬升框与支承钢梁、支承钢梁与建筑结构之间的连接连接可靠爬升与回转13*平衡阀或液压锁与油缸间连接应设平衡阀或液压锁，且与油缸用硬管连接14爬升装置防脱功能自升式塔式起重机载正常加节、降节作业时，应具有可靠的防止爬升装置在塔身支承中或油缸端头从其连接结构中自行（非人为操作）脱出的功能15 回转限位器对回转处不涉及电器供电的塔式起重机，应设置正反两个方向回转限位开关，开关动作时臂架旋转角度应不大于540起升系统16* 起重力矩限制器灵敏可靠，限制值额定载荷110%，显示误差5%17* 起升高度限位对动臂变幅和小车变幅的塔式起重机，当吊钩装置顶部升至
10、起重臂下端的最小距离为800mm处时，应能立即停止起升运动18 起重量限制器灵敏可靠，限制值额定载荷110%，显示误差5%续附表6机械检查项名称序号检查项目要求结果备注变幅系统19小车断绳保护装置 双向均应设置20小车断轴保护装置应设置21 小车变幅检修挂篮连接可靠22*小车变幅限位和终端止档装置对小车变幅的塔机，应设置小车行程限位开关和终端缓冲装置。限位开关动作后应保证小车停车时其端部距缓冲装置最小距离为200mm23*动臂式变幅限位和防臂架后翻装置动臂变幅有最大和最小变幅度限位器，限制范围符合使用说明书要求；防止臂架反弹后翻得装置牢固可靠机构及零部件24 吊钩钩体无裂纹、磨损、补焊，危险截
11、面，钩筋无塑性变形25 吊钩防钢丝绳脱钩装置 应完整可靠26 滑轮滑轮应转动良好。出现下列情况应报废：1、裂纹或轮缘破损；2、滑轮绳槽壁厚磨损量达原壁厚的20%；3、滑轮槽底的磨损量超过相应钢丝绳直径的25%27 滑轮上的钢丝绳防脱装置应完整、可靠。该装置与滑轮最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%28 卷筒卷筒壁不应有裂纹，筒壁厚磨损量不应大于原壁厚的10%；多层缠绕的卷筒，端部应有比最外层钢丝绳高出2倍钢丝绳直径的凸缘续附表6机械检查项名称序号检查项目要求结果备注机构及零部件29卷筒上的钢丝绳防脱装置 卷筒上钢丝绳应排列有序，设有防钢丝绳脱槽装置。该装置与卷筒最外缘的间隙不应超过钢丝绳直径的20%30钢丝绳完好度见表A钢丝绳检
