糖尿病病人的护理 (3)

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1、重点与难点 学习重点掌握 DM临床表现 常用护理诊断及措施 DM健康指导 饮食护理 运动疗法的护理 病情观察及口服降糖药和胰岛素治疗的护理 熟悉 DM的病因 概念 处理要点 DKA抢救配合 DKA的诱因和身体状况 了解 糖尿病的病理 辅助检查 糖尿病是由遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖 简称血糖 水平增高为特征的代谢疾病群 病因与机制 遗传因素 环境因素 胰岛素分泌和 或作用缺陷 代谢紊乱 血糖 临床特点 三多一少 多尿 多饮 多食及消瘦 估计我国现有糖尿病病人约3千万 居世界第2位 已成为严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题 分型 1型糖尿病 T1DM 2型糖尿病 T2DM 其

2、他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病 病因 1型糖尿病病因 遗传因素 环境因素 自身免疫因素2型糖尿病病因 遗传因素 环境因素 胎儿和婴儿期低体重 胰岛素抵抗及B细胞功能缺陷 胰岛素A细胞功能异常及胰高血糖素样肽分泌异常 病毒感染最重要的环境因素之一 老龄化 肥胖 体力活动少 应激 化学物质 发病机制 各种因素 启动自身免疫反应 B细胞破坏 临床糖尿病 各种因素 胰岛素抵抗 B细胞功能缺陷 1型糖尿病发病机制为胰岛素分泌不足 2型糖尿病发病机制为胰岛素作用缺陷 临床表现1 典型症状 三多一少 视力模糊 皮肤瘙痒 由于高血糖和末梢神经病变导致 女性外阴搔痒其他 四肢酸痛 麻木 腰痛 阳痿等2 多数病人起

3、病隐袭 无明显症状 以并发症或伴发病就诊3 反应性低血糖4 女性反复泌尿道感染5 手术切口或创面不易愈合等 护理评估 一 健康史详细询问病人有无糖尿病家族史 有无反复病毒感染 尤其是柯萨奇病毒 流行性腮腺炎病毒 风疹病毒等感染史 了解病人的生活方式 饮食习惯 食量 体力活动等情况 体重变化 妊娠次数 新生儿出生体重等 护理评估 二 身体状况1 代谢紊乱症群典型病人出现 三多一少 症状 即多尿 多饮 多食和体重下降 可有皮肤瘙痒 包括外阴瘙痒 四肢酸痛 麻木 腰痛 月经失调 便秘等 护理评估 2 急性并发症 DKA机制 酮体 乙酰乙酸 羟丁酸和丙酮 诱因 感染 胰岛素剂量不足或治疗中断 饮食不当

4、 妊娠和分娩 创伤 手术 麻醉及急性心肌梗死等 临床表现 前期 原有糖尿病症状加重 初感疲乏软弱 四肢无力 极度口渴 多尿多饮 中期 酸中毒时表现为食欲减退 恶心与呕吐 常伴头痛 嗜睡 烦躁 呼吸深快有烂苹果味 进一步发展出现严重失水 尿量减少 皮肤干燥 弹性差 眼球下陷 脉搏细速及血压下降 晚期 各种反射迟钝 甚至消失 出现昏迷 也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现 血糖 血酮体明显升高 尿糖 尿酮体强阳性 护理评估 2 急性并发症 高渗性非酮症糖尿病昏迷 50 70岁 约2 3病人DM病史不明显 诱因 感染 急性胃肠炎 胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾患 血液或腹膜透析 静脉内高营养 不合理限

5、制水分 以及某些药物如糖皮质激素 免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等 起病时先有多尿 多饮 但多食不明显或食欲减退 失水随病程进展逐渐加重 出现嗜睡 幻觉 定向障碍 偏盲及偏瘫等 最后陷入昏迷 血糖 血钠及血浆渗透压显著升高 尿糖强阳性 多无酮症 护理评估 二 身体状况2 急性并发症 低血糖反应及低血糖昏迷静脉血糖 3 9mmol l表现 交感神经兴奋 头晕 饥饿 面色苍白 出汗心慌 颤抖 神经性低血糖 头痛 视物模糊 手口唇麻木 精神异常昏迷等 诱因 饮食减量未减药量 用药后未及时进食 错误用药 格列本脲易引起低血压反应 护理评估 二 身体状况3 慢性并发症大血管病变 脑 心 肾及肢体动脉硬

6、化 微血管病变 肾 视网膜 神经及心肌组织 以糖尿病肾病和视网膜病变为常见 可导致尿毒症 失明 神经病变 以周围神经病变最常见 呈对称性肢端感觉异常 分布如袜子和手套状 痛觉过敏等 自主神经病变致尿潴留 胃肠功能失调和直立性低血压等 其他病变 白内障 青光眼 糖尿病足等 糖尿病慢性并发症 大血管 动脉粥样硬化 心 脑病变 冠心病和脑血管病 2型糖尿病的主要死因 微血管 糖尿病肾病 1型糖尿病的主要死因 眼部病变 糖尿病患者失明的主要原因 眼 黄斑病变 白内障 青光眼 虹膜睫状体病变 糖尿病足 末梢神经病变 下肢动脉供血不足 细菌感染 导致感觉异常 溃疡 坏疽 神经病变 多发性周围神经病变 最常

7、见 表现肢体感觉异常运动神经病变 表现为无力 腱反射异常自主神经病变 表现在瞳孔 排汗 肠蠕动 血压 心率 排尿等 糖尿病足 护理评估 三 辅助检查 病情观察项目 血糖 尿糖测定 OGTT GHbA1 血胰岛素和C 肽测定 糖尿病诊断标准 糖尿病症状 随机血浆葡萄糖水平 11 1mmol L或空腹葡萄糖 7 0mmol L或口服葡萄糖耐量试验中 2h 11 1mmol L 监测血糖 血压 血脂 糖化血红蛋白 眼底及体重以判断病情 观察有无酮症酸中毒 高渗性昏迷及低血糖等情况发生 糖尿病血糖控制目标空腹非空腹理想4 4 6 14 4 8 0尚可 7 0 10 0差 7 0 10 0注 单位 mm

8、ol L 护理评估 四 心理 社会状况糖尿病是一种慢性代谢性疾病 需终身治疗且须严格控制饮食 易致失去生活乐趣感 常自诉孤独无助 产生悲观情绪 部分病人持消极态度 或缺乏信心不能坚持治疗 因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁 产生沮丧 恐惧心理 护理评估 五 治疗要点强调早期 长期 综合治疗及治疗方法个体化的原则 国际糖尿病联盟提出糖尿病治疗的 五驾马车 包括饮食控制 运动锻炼 血糖监测 药物治疗和糖尿病教育 具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础 根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗 护理诊断及合作性问题 1 营养失调 低于机体需要量或高于机体需要量与糖尿病病人胰岛素分泌和 或 作用缺陷引起糖

9、 蛋白质 脂肪代谢紊乱有关 2 有感染的危险与血糖增高 脂代谢紊乱 营养不良 微循环障碍等因素有关 3 知识缺乏 缺乏糖尿病预防和自我护理知识 4 潜在并发症 酮症酸中毒 高渗性昏迷 护理目标 病人能接受糖尿病饮食 说出糖尿病饮食的基本要求 自觉参与制定并执行饮食计划 体重 血糖恢复到正常范围 能采取适当措施预防和控制各种感染 病人对疾病有足够的认识和了解 掌握药物的使用方法 护理措施 一 饮食护理 1 制定总热量确定标准体重标准体重 身高 cm 105超重或肥胖 标准体重10 20 体重不足及消瘦 标准体重10 20 根据不同体重和劳动强度估计每日所需总热量 不同劳动强度每公斤体重每日所需热

10、量 kcal 1kcal 4 19kJ 一 饮食护理 2 三大营养物质比例 碳水化合物50 60 早中晚1 52 52 51 31 31 3 早餐 中餐 晚餐 3 每餐分配饭量 一 饮食护理 4 饮食注意事项 严格定时进食关键在于控制总热量严格限制各种甜食进行体育锻炼时不宜空腹保持大便通畅每周定期测量体重一次 一 饮食护理 意义 1 有利于减轻体重2 提高胰岛素敏感性3 改善血糖和脂代谢紊乱4 减轻病人的压力和紧张情绪 使人心情舒畅 二 运动疗法的护理 二 运动疗法的护理 哪些运动适合糖尿病病人 方式 最好做有氧运动 如散步 慢跑 骑自行车 做广播操 太极拳 球类活动等 其中步行活动安全 容易

11、坚持 可作为首选的锻炼方式 护理措施 二 运动锻炼运动减轻体重 提高胰岛素敏感性 改善血糖和脂代谢紊乱 活动适宜 循序渐进和长期坚持 1 糖尿病运动适应症 1型糖尿病病情稳定者 2型糖尿病血糖在16 7mmol L以下者 尤其是肥胖者 2 不宜进行剧烈运动者 如情绪不稳定 伴有急慢性并发症者 3 注意运动安全 随身携带糖果 低血糖时食用 若出现胸闷 胸痛 视力模糊等情况停止运动 运动时随身携带糖尿病卡 三 用药护理 1 口服降糖药2 胰岛素 护士应了解各类降糖药物的作用 剂量 用法 不良反应和注意事项 指导病人正确服用 促进胰岛素分泌 前提条件 有功能的胰岛B细胞 新诊断的T2DM 饮食和运动

12、疗法不佳 餐前半小时 磺脲类非磺脲类 格列奈类 低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状 增加胰岛素敏感性 增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用 抑制肝糖原分解和糖异生 T2DMT1DM 与胰岛素合用 双胍类 二甲双胍 噻唑烷二酮 格列酮类 低血糖反应体重增加皮肤过敏消化症状乳酸性酸中毒 餐中或餐后服用 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的 葡萄糖苷酶 延缓碳水化合物的吸收 降低餐后高血糖 T2DM空腹血糖正常 餐后血糖升高 阿卡波糖伏格列波糖 与第一口饭同服 胃肠道反应 具体表现有腹胀 胃胀 上腹部灼痛 腹泻或便秘 DPP 4抑制剂沙格列汀 西格列汀 维格列汀 GLP 1类似物胰高血糖素样肽利那鲁肽 艾塞那

13、肽复合制剂西格列汀 二甲双胍片 捷诺达 2 胰岛素 1 胰岛素的注射 静脉注射 通常是指静脉输入小剂量胰岛素 即以每小时每公斤体重0 1U的速度输入体内降低血糖 皮下注射 其注射器有胰岛素空针 胰岛素笔 胰岛素泵 给药方法 静脉 皮下注射常用胰岛素注射器材 胰岛素泵 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 持续性皮下胰岛素输注 CSII 人工胰一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置 通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化 再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素 3 注射部位应正确 选择上臂三角肌 臀大肌 大腿内侧 腹部等部位 5 注射部位错开 轮换注射 相对固定 各部位吸收速

14、率不同 腹部 上臂 大腿 臀部 2 胰岛素 胰岛素应用护理 观察副作用 最严重的副作用是低血糖 此外有过敏 注射局部硬结 萎缩等 吸药顺序 先抽 短 再抽 长 不可逆行操作 先抽速效 后抽中 长效 混匀注射 注射 1 准时 准量注射胰岛素 2 注射前摇匀药液 3 注射时要注意选择部位 避开硬结 4 选用上臂 大腿 腹部 臀部等处注射 5 注射部位错开 轮换注射 相对固定 各部位吸收速率不同 腹部 上臂 大腿 臀部 6 注射后在注射局部停留10秒钟后 再拔针 存放 一般放在冰箱冷藏室 4 8 冷藏保存 禁止冷冻 也可在室温 25 下放置1月 胰岛素治疗方案 1 联合疗法 口服降糖药加胰岛素治疗

15、2 常规胰岛素治疗 预混胰岛素或中效胰岛素于早 晚餐前各注射一次 3 胰岛素强化治疗 3餐前短效胰岛素加睡前中效胰岛素注射 调整胰岛素 根据血糖调整胰岛素剂量 胰岛素治疗的常见并发症 低血糖反应 变态反应等 1 监测时间四点法 三餐前 睡前七点法 四点法加三餐后2小时必要时 测清晨3时 四 自我监测血糖护理 2 监测频率初治 病情不稳定 每日测病情稳定 1 2周监测1天 2 3个月定期复查糖化血红蛋白 每年1 2次全面复查1次 血糖仪 3 自我监测设备 1 血糖酮症酸中毒的预防及护理多在16 7 33 3mmol L 有时可达33 3 55 5mmol L 2 尿酮强阳性 当合并肾功障碍时 酮

16、体不能由尿排出 故虽发生酮症酸中毒 但尿酮体阴性或仅微量 3 血酮血酮测定多采用硝普盐法 目前比较公认的是血酮 0 6mmol L为正常 血酮 5mmol L有诊断意义 4 血电解质及尿素氮 BUN 钠 氯常低由于血液浓缩 亦可正常或升高 血钾可正常 偏低也可偏高 但总体钾 钠 氯均减少BUN多升高 这是血容量下降 肾灌注不足 蛋白分解增加所致 BUN持续不降者 预后不佳 5 血酸碱度血二氧化碳结合力及pH值下降 剩余碱水平下降阴离子间隙明显升高 1 酮症酸中毒的预防及护理 预防措施绝对卧床休息定期监测血糖鼓励病人多喝水监测病人的生命体征及临床症状 四 并发症的预防及护理 酮症酸中毒的预防及护理 治疗原则及护理1 迅速建立两条静脉通路一条先输入生理盐水 病人血糖降至13 9mmol L时 输入加入胰岛素的5 葡萄糖液 另一条静脉通路按医嘱立即静脉滴注小剂量普通胰岛素 以每小时4 6u的持续静脉给药纠酸治疗 PH 7 1CO2CP 11MMOL L时补充小剂量碳酸氢钠 注意 密切观察滴速及血糖变化 酮症酸中毒的预防及护理 2 纠正电解质紊乱在病人正常排尿后及时给予氯化钾静脉点滴 血钾 3