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1、右心衰竭的处理TreatmentofRightHeartFailure 2011 11 28 2 内容 慢性右心衰竭的处理难治性右心衰的处理急性右心衰竭的处理 2 概念 右心衰是指任何原因导致的右心室收缩和 或舒张功能障碍 不足以产生机体所需要的心排出量所出现的临床综合征 分慢性右心衰竭和急性右心衰竭 急性右心衰竭常见于急性肺栓塞 右室心肌梗死和各种诱因导致的慢性右心衰竭急剧加重 右心功能衰竭的病残率和死亡率均高于左心衰竭 目前对于右心功能和右心功能衰竭的研究远远落后于左心功能和左心功能衰竭 4 DifferencesbetweenadultLVandRV Whilesimilaritiesa
2、nddifferencesbetweenadultLVandRVhavenotbeenwellcharacterized these2ventriclesoriginatefromdifferentprecursors SrivastavaD Cell 2006 126 1037 1048 3 A Theinlet trabeculatedapicalmyocardiumandinfundibulumoftheRV Thetricuspidandpulmonaryvalvesareseparatedbytheventriculoinfundibularfold VIF B Short axis
3、planeoftheRVdemonstratingitscrescenticshape C The4 chamberanatomicplaneoftheheartshowingthemoderatorband MB andthemoreapicalinsertionofthetri cuspidvalve D SuperficialmusclelayeroftheRV dissectionbyDamianSanchez Quintana UniversityofExtremadura Spain SMTindicatesseptomarginaltra beculationwithitsant
4、erior a andposte rior p arm A S anterosuperiorleafletofthetricuspidvalve PT pulmonarytrunk Ao aorta RA rightatrium andLA leftatrium 5 EffectofVentricularContraction RightventricularContractionissequential startingwiththeinletandendingattheinfundibulum Inwardmovementofthefreewall bellowseffect Contra
5、ctionofthelongitudinalfibers whichshortensthelongaxis TractionofthefreewallcausedbycontractionoftheLV wringingeffect ShorteningoftheRVisgreaterlongitudinallythanradially IncontrasttotheLV twistingandrotationalmovementsdonotcontributesignificantlytoRVcontraction ThisleadstonearcompleteemptyingoftheRV
6、 reducedRVEDP OptimalVenousreturn 5 7 AorticPressureandCoronaryBloodFlow 7 TheresponseoftheRVandLVtoexperimentalincreaseinafterload 肺高压的临床分类 ESC ERS ISHLT Gali N etal EuropeanHeartJournal 2009 30 2493 2537 PathophysiologyoffailingRV 13 神经激素的过度激活 已有研究证实自主神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 利钠肽 内皮素系统的过度活化在独立的右心衰竭的发生发
7、展过程中 占有举足轻重的地位 目前有关神经激素系统的过度激活导致右心衰竭具体机制的研究较少 推测与左心衰竭的发生机制相似 各种活化的神经激素因子作用于心血管系统 引起右心室心肌重构 水钠潴留等 继而导致右心功能不全 18 Autonomicnervoussystem InadogmodelofRVfailurecausedbypulmonaryarterybanding demonstratedadecreaseinbeta adrenergicreceptordensityinthestressedRV Interestingly thereducedbeta adrenergicrecep
8、tordensitywasnotlimitedtothefailingventriclebutalsooccurredintheLV BolgerAP etal Circulation 2002InpatientswithPAH elevatedcatecholaminelevelswereassociatedwithhigherpulmonaryvascularresistanceandlowercardiacindex 18 20 Endothelinsystem Endothelinsystemactivationmaybeimportantfeatureofpulmonaryvascu
9、lardiseaseandrightHF Inamonocrotaline inducedPAHratmodel anincreaseinbothvascularandRVgeneexpressionofendothelin 1andendothelinreceptorswasdemonstrated 20 27 BNP B typenatriureticpeptidelevelsmayincreaseinRVpressure orvolume overloadstatessuchasPH corpulmonale PE andselectedCHD ElevatedB typenatriur
10、eticpeptidelevelsalsoareassociatedwithanincreasedriskofmortalityinpatientswithidiopathicPAH 27 17 心室重构 心肌重构是心力衰竭发生发展中最主要的代偿性机制 包括结构上 功能上以及心肌细胞基因表型等一系列改变 同时在细胞和分子水平也发生了复杂的改变 目前相关研究显示 交感肾上腺素系统 金属基质蛋白酶 组织定向干细胞均参与了右心室重构 致右心室肥厚 心肌纤维化 右心功能进行性下降 最终导致右心衰竭 14 18 心肌细胞凋亡 右室心肌细胞凋亡增加是右心衰竭的重要发病机制 急性后负荷诱导的持续性右室功能不
11、全与心肌细胞凋亡通路的早期活化有关 右心室心肌细胞凋亡使心肌细胞大量丧失 当心肌细胞数量减少到一定程度 必然会导致右心衰竭进行性恶化 15 19 细胞因子 肿瘤坏死因子 结缔组织生长因子 内毒素均参与了右心衰竭的发生 多种细胞因子共同作用于受损的右室心肌 并且细胞因子间相互作用形成网络 与神经激素系统相互影响 促进右心衰竭的发生发展 16 20 基因表达异常 右心衰竭发生时 心肌细胞胚胎基因 心肌收缩蛋白亚型基因的异常表达 心肌细胞代谢基因的选择性表达增强 基因的选择性表达增强及表达异常可涉及到心肌细胞结构和功能等方面 在心肌肥厚 重构 以及导致心肌细胞凋亡 从而调控右心衰竭的整个发展过程 1
12、7 Interactionsbetweenventricularremodeling neurohormonalandcytokineactivation andgeneexpressioninthesettingofRVfailure Viciouscycleofauto aggravation 23 右心功能衰竭分期 阶段A 有高危因素 但无右心器质性改变或心衰症状 阶段B 右心功能受损或右心器质性改变 但无右心衰竭症状 阶段C 有右心器质性改变且有右心衰症状 阶段D 难治性右心功能衰竭 需特殊治疗干预措施 如合并接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗后 静息状态下仍有显著右心衰竭症状
13、 难治性恶性心律失常 11 24 治疗原则 针对右心功能衰竭不同的阶段应给予相应的措施积极预防和治疗首先应考虑积极治疗导致右心功能衰竭的原发疾病优化减轻右心的前负荷 后负荷和增强心肌收缩力 维持窦性节律 房室同步和左右心室同步 12 25 26 去除诱发因素 一 常见的诱因有感染 发热 劳累 情绪激动 妊娠 分娩 乘飞机或高原旅行等右心衰患者应注意避免受凉感冒 病毒流行季节少去人流密集的场所 注射流感疫苗预防流感 出现感染 发热时及早治疗避免劳累和情绪激动 14 27 去除诱发因素 二 禁止妊娠 右心衰患者在妊娠和分娩时发生死亡率达30 50 如果患者意外妊娠 建议及早终止妊娠 对于妊娠晚期和
14、即将分娩的右心衰患者应及早行剖宫产术 因手术死亡率很高 应告知患者及家属 并积极控制围术期的右心衰 建议手术麻醉方式选用硬膜外麻醉 不选用全身麻醉 对于乘飞机前氧饱和度低于92 的右心衰患者 在乘飞机时应给予氧气治疗 应高原旅行会加重右心衰患者的缺氧 应避免 15 28 调整生活方式 严格限制盐的摄取 每天摄入盐的总量控制在2400mg戒烟戒酒病情稳定时可以继续学习或从事轻体力活动的工作育龄期女性积极采取避孕措施 因含雌激素的避孕药可能会增加静脉血栓发生的风险 建议采取避孕用具 16 29 心理与精神治疗 右心衰的患者因病情反复 往往存在悲观情绪 容易合并失眠 焦虑 抑郁 家属和医护人员应积极
15、对患者进行心理疏导 患者出现失眠 焦虑 抑郁等症状时 建议患者去心理或精神门诊咨询和接受对症治疗 17 30 氧疗 氧疗可以改善全身重要脏器的缺氧 降低肺动脉阻力 减轻心脏的负荷 对于血氧饱和度低于90 的患者建议进行常规氧疗肺心病患者动脉血氧分压小于60mmHg时 每天要持续15小时以上的低流量氧疗 维持动脉血氧分压在60mmHg以上 18 31 康复治疗 建议患者参加专业的康复治疗包括呼吸锻炼和运动治疗 可以增加患者的运动耐量和生活信心 提高患者的生活质量 19 32 健康教育 定期的患者教育和成立患者俱乐部 让患者和家属了解右心衰的预防和治疗措施 正确认识疾病的发生发展过程 加强医师与患
16、者以及患者之间的交流 增强患者的生活信心 积极配合治疗 20 33 药物治疗 抗凝治疗 右心衰患者因体循环瘀血 血流缓慢 常常卧床不起 活动减少 很容易合并静脉血栓的形成 甚至发生肺血栓栓塞 因此需要抗凝治疗 使用低分子肝素 或口服华法林 使用华法林时要定期查INR 抗建议INR维持在1 5 2 5之间 利尿剂 右心衰竭可导致体循环液体潴留 加重患者心脏的前负荷 影响胃肠道的吸收和消化功能 因此 出现颈静脉充盈 下肢水肿和胸腹水明显时 建议给予利尿剂 但对于COPD患者 应注意避免使用强效的利尿剂 容易出现代谢性碱中毒 21 34 洋地黄制剂 洋地黄类药物可以增强心肌收缩力 减慢心室率 对于心输出量低于4L min或心指数低于2 5L min m2 是应用地高辛的首选指征 心衰合并窦性心率大于100次 分或快速心房颤动也均是应用地高辛指征 缺氧和低血钾时容易发生洋地黄中毒 对于COPD患者使用洋地黄要慎重 22 35 血管活性药物 一 左心疾病相关肺高压肺部疾病和 或缺氧相关肺高压肺动脉高压 23 36 血管活性药物 二 硝酸酯类药物和硝普钠 通过扩张静脉和动脉 可以减轻心脏的前后负荷
