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1、1 液体疗法和药物治疗 高级生命支持教材 2 液体疗法和药物治疗 液体复苏特定药物治疗 药物运输 补液 紧急液体复苏EmergencyFluidResuscitation 用于补充血容量低血容量休克 补充血容量出血性休克 恢复携氧能力纠正代谢失蘅运输药物 5 紧急液体复苏 液体选择 只能用等张液 不用低张液 脓毒性休克由于血管扩张和毛细血管渗漏 需要液体量很大 开始时用等张晶体液 如生理盐水 乳酸林格氏液 起始复苏时用胶体液 如白蛋白 无益处确定性低血糖才推含糖液 ClassIIb级 头伤用或不用高渗盐水未定 6 用药目的 在胸外按压时增加灌注压刺激自发的和更有力的心肌收缩加快心率纠正代谢性酸
2、中毒抑制心室性异位节律 用药方法 药物必须最终到达中央循环系统中心静脉途径并非绝对必需静脉推药后 紧跟着至少应用5ml生理盐水推注 以便使药物进入中心循环 对无灌注和灌注不良的病人用药 应使药物尽快到达动脉血管床 因此 用药要快 8 高级生命支持给药途径 周围静脉给药骨髓输液用药通道气管内给药中心静脉给药关于心内注射给药 9 首选 身体上部静脉系统 较CV作用稍慢次选 下肢静脉 发挥作用时间不确定中心静脉给药 最佳 锁骨下静脉 颈内静脉 平均2分左右发挥作用 推荐气管内给药 经静脉 气管内和心内注射时药物发挥作用时间无明显差别 肾上腺素 阿托品 异丙肾上腺素 多巴胺 利多卡因等均可经ET 剂量
3、可较静脉给药大5 10倍 婴幼儿液量为2 5ml 高级生命支持给药途径 10 适于气管内给药的药物 L利多卡因E肾上腺素应用高浓度和大剂量A阿托品N纳络酮目前不主张用 可选药物 用法 3 5ml盐水稀释后注入气管内 皮囊通气 气管导管内插入吸痰管 注入不稀释药物 再注入2 5ml盐水 皮囊通气 不能精确估计药物入血量 液量过少 不能到达吸收部位 给药量较静脉大2 3倍注入液量过多不能吸收 气管内给药剂量 肾上腺素剂量为静脉给药的10倍 0 1mg kg 采用1 1 000稀释液 其他药物剂量为静脉给药剂量的2 3倍 气管内给药的步骤 药物以3 5mlNS稀释通过气管插管慢慢推注直接由气管插管推
4、入注入3 5ml生理盐水正压通气 骨髓腔给药途径的使用 适应征心跳呼吸骤停休克难治性惊厥 14 骨髓 输液用药通道 骨髓 永不萎陷的静脉海绵状静脉窦中央管滋养静脉血液循环首次19世纪20年代欧洲19世纪30年代北美19世纪40年代1980年代重新被重视1988年美国心脏病学会 AHA 主张6岁乃至成人均可用 15 骨髓 输液用药通道 穿刺部位 胫骨粗隆内下方1 1 5cm垂直或呈60 角刺入胫骨干成功则有空陷感 回抽有骨髓注意事项 先推注10 15mlNS以保持通畅穿刺时应避开骺板严格无菌操作 避免感染 16 Lomalinda2001年1月 2003年3月院前转运47 1782例作骨髓输液5
5、8次年龄3周 14岁 平均2 2岁 1岁23例 6月15例体重2 1 60kg首次穿刺成功率78 8例作二次以上 6个 1岁 平均1 2次 人 1 4次 仅1例未成功95 是标准位置 5 股骨平均维持时间5 2h 10 36h 多数 12h7 58 12 合并局部水肿 浸润 骨髓 输液用药通道临床应用 17 骨髓腔穿刺给药选择部位 胫骨骨髓腔穿刺给药示意图 骨髓穿刺并发症 A 未穿通骨皮质B 穿通后骨皮质C X线提示双侧IO针异位 穿通后骨皮质D 液体渗漏E 液体沿前次穿刺点渗漏 急救药品柜 Broselow带 22 干扰胸部按压难于准确注入心室可致心肌 冠脉损伤已逐渐废弃 关于心内注射给药
6、23 紧急药物复苏EmergencyMedication 血管活性药物用于心脏停跳前 CPR中和心脏停跳后增加CO 保持心脑血流 血管活性药物选择性作用于 增加心率 Chronotropiceffects 增加心肌收缩力 inotropiceffects 提高动脉压 vasoconstrictiveeffects 降低后负荷 vasodilatoreffects 24 紧急药物复苏EmergencyMedication 高级生命支持 ACLS 的基础是好的PBLS 高质量CPR和几分钟内除颤 VF 无脉性VT 明显的增加了活着出院的机会 如确定无脉搏 20秒内便应除颤 典型的ACLS 气管内插
7、管和药物支持循环并不能增加成活出院率 25 建议采用的分类方法和证据水平 I和IIa类 根据大型前瞻性随机对照临床试验制定 对长期存活有作用 IIb建议 1 可选用的 可以考虑和可能有益的 和 2 推荐应用 尽管缺少高水平的证据支持但专家推荐使用 26 肾上腺素 Epinephrine ClassIIa适应症心脏停搏有症状的心动过缓 对通气和供氧无反应非容量不足所致的低血压过敏性休克 27 肾上腺素临床药理 低剂量 0 05 0 2ug kg min 主要为 作用 1受体兴奋剂为主 增加CO具正性肌力作用 增加心肌收缩力正性频率作用 兴奋窦房结 房室结加速传导 2受体兴奋剂 轻度扩张周围血管
8、降低SVR 28 肾上腺素临床药理 高剂量 0 5 2 0ug kg min 兴奋 受体增加CO 增加SVR增加心肌收缩力收缩周围血管 增加血管阻力 升高血压 特别是DP 成人DP 40mmHg 5 3kPa 才能保证冠状动脉灌注 心 脑血管 受体相对较少 因而较少收缩 有利于心 脑血供 2 0 g kg min兴奋a1为主增加SVR 增加后负荷可能降低CO 29 肾上腺素临床药理 半衰期2分钟在肝内和组织内被单胺氧化酶代谢 少量从尿和乳汁中排出 心脏骤停时的药代动力学尚不清楚 30 肾上腺素在心肺复苏中的作用 CPR时应用EP的 受体兴奋作用 研究表明 在CPR时阻断EP的 受体 EP便失去
9、复苏心脏的作用 阻断EP的 受体 EP仍然有效 肾上腺素 EP 在心肺复苏中的作用增加心肌子律性增加心率增加心肌收缩力增加体循环阻力 增加血压增加心肌耗氧 31 肾上腺素在心肺复苏中的剂量 经静脉标准剂量 SDE 源于手术室1mg心内注射经静脉高剂量 HDE 1980年代一系列动物试验的剂量疗效反应证实EP在0 045 0 2mg kg时最好 高剂量EP改善血动学和复苏成功率较好 尤其停搏时间长时 我国9大城市4组结论 HDE0 07 0 2mg kg增加了自发循环率 存活率无差异 HDE与SDE比较 结论 HD不能改善长期生存及神经系统预后 蒋健 世纪之交心肺复苏回顾与展望世界医学杂志200
10、0 4 11 4 33 肾上腺素 成人用法 首选标准剂量 1mg 次 浓度1 10 000 IV气管内注入 2 2 5mg 次关于大剂量 较大剂量不推荐递增剂量 1 3 5mg或2 4 6mg静脉推入 3 5分重复使用 中等剂量 2 5mg 次IV 3 5min重复 大剂量 0 1mg kg静脉推入 每3 5 重复一次 可增到0 2mg kg 有报告达 10mg 34 常规剂量EP 呼吸心跳未完全停止但已达到CPCR标准者首次IV或IO 浓度1 10 000剂量0 1ml 0 01mg kg 3 5min重复首次气管内滴入 0 1mg kg 浓度1 1 000 目前不主张用高剂量和高浓度的EP
11、无效重复可用递增剂量0 1 0 2mg kg和高浓度1 1 000呼吸心跳完全停止或停止时间不详者首次可用HDE 0 1 0 2mg kg 和高浓度 1 1 000 肾上腺素 小儿用法 35 应用肾上腺素时应注意 最好经中心静脉或身体上部静脉输入 酸性环境下 pH 7 0 7 2 效应减弱 硷性环境可使药物灭活 不可与碱性液在同一管道输注 较大剂量EP 0 5 g kg min可产生心动过速 室性早搏 全身血管广泛收缩 特别是肾血流减少 肾上腺素局部渗出可致组织坏死 36 肾上腺素在过敏性休克中的应用 皮下注射时吸收和到达血浆峰浓度的时间较肌肉注射慢 休克时更加延迟 因此 以选肌肉注射为优 对
12、出现全身反应的成人病人 尤其是低血压 气道水肿和呼吸困难者应早期1 1 000肾上腺素0 3到0 5mgIM 如临床上无改善 每15 20min重复IM 对危及生命的严重过敏应静脉投用肾上腺素 用法为1 10 000肾上腺素0 1mgIV缓慢注射 5min 肾上腺素1 4 g minIV输注可防止反复注射 严密观察非常重要 反之肾上腺素过量 使用beta 阻止剂病人发生过敏的可能性增加 且病情严重 可能发生对肾上腺素无反应 此时可选胰高糖素 1 2mg每5min一次 和异丙托铵 ipratropium 37 腺苷 Adenosine 机制 产生暂时性A V节传导阻滞干扰了A V节内的折返 半衰
13、期短 40秒 ATP半衰期20秒 安全范围宽剂量 首次0 1mg kg 最大6mg 重复0 2mg kg 最大12mg 注意事项 经周围静脉给药比经中心静脉给药剂量大 可经骨髓注入注药后立即用生理盐水将药物冲入中心循环 双注射器双注射针同时插入肝素帽 持续心电监测 38 胺碘酮 Amiodarone 作用 减慢房室传导 延长房室折返期和Q T间期 减慢心室传导 增宽QRS波 半衰期40h 副作用 扩张血管致低血压 心动过缓 传导阻滞 扭转室速 心脏骤停时常规投用任何抗心律失常药物均未增加出院率 胺碘酮增加短期预后 但并未增加出院率 39 胺碘酮 Amiodarone 推荐 用于VF 对CPR
14、肾上腺素 除颤和血管加压素无效的无脉性VT ClassIib 剂量 5mg kgIV IO 15分后重复致总量150mg kg成人首剂300mg 15min后重复150mg 用法 IV IO缓推 尤其存在灌注心律时应尽量慢 注意 严密监测血压 根据病人情况尽量缓慢给药 有脉搏者慢给 心脏停跳或室颤时快给 与致Q T间期延长药物如普卡酰胺合用时应特别小心 其副作用持续时间可很长 40 阿托品 药理 胆碱酯酶拮抗剂 副交感神经阻滞剂 增加窦房结和心房起搏频率 加速房室节传导 半衰期 3 5 1 5小时 注意 小剂量 0 1mg 时减慢房室传导和减慢心率 致严重心动过缓 可能与刺激迷走神经核有关 剂
15、量加大时降低迷走兴奋性 0 04mg kg能完全阻断迷走张力 大剂量用于有机磷中毒或神经毒气中毒 41 阿托品 适应症心脏复跳后 呈缓慢心率 导致低血压和低灌注的心动过缓 房室结以上的房室传导阻滞伴室率缓慢 防治气管插管时刺激迷走神经所致的心动过缓 有机磷农药中毒 剂量 0 02mg kgIV IO ET0 03mg kg最小单剂0 1mg 最大单剂 小儿0 5mg 青春期2mg 途径 IV IO IT经IT较经IV大2 3倍心脏停跳和电机械分离是否有效尚不清楚 42 钙通道 增加心肌收缩力 正性作用 和增加频率 变时作用 Ca 2进入细胞内 cAMP 活化腺苷环化酶 43 钙剂 为心肌兴奋
16、收缩偶联所必须 以往认为Ca2 和K 有拮抗作用 降低高K 对心肌的抑制 提高心肌张力和兴奋性 1984年后发现 Ca 可使室颤变得更不易纠正 增加死亡率 缺血缺氧时钙泵钠泵失活 细胞外钙入胞内 内钙超载 增高PGE和IL 2 激活Pt 微循环障碍和细胞不可逆破坏 血管痉挛 复苏后持续性低灌流 钙剂不能改善心肺骤停患者预后 44 钙剂 不作为心肺复苏常规用药 使用指征 低钙血症 高钾血症 高镁血症和钙通道阻滞剂中毒 使用方法 葡萄糖酸钙100 200mg kg 10 葡萄糖酸钙1 2ml kg 最大剂量2 0g 次 氯化钙20 50mg kg 10 氯化钙0 2ml 0 5ml kg 最大剂量1 0g 次 给药速度 100mg min 防止心动过缓 危重病人氯化钙比葡萄糖酸钙好 最好经中心静脉给药 防止局部外渗和硬结 45 碳酸氢钠 SodiumBicarbonate 多年来一直被推荐为心肺复苏的必要药物之一 提高血液pH 纠正代谢性酸中毒 传统认为酸中毒直接减弱心肌收缩力 减慢传导 致心动过缓与心律不齐 酸中毒使脑自动调节功能丧失 脑血管扩张 毛细血管通透性增强 致血管源性脑水肿 颅
