神经症和分离性障碍

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1、精神病学 神经症与分离性障碍Neuroses DissociativeDisorder 上海市精神卫生中心 第一节概述 神经症neurosis 一组精神障碍主要表现 焦虑 抑郁 恐怖 强迫 疑病症状或神经衰弱症状病程大多迁延 一 神经症性障碍的共性 一般没有明显或持续的精神病性症状症状无相应的器质性病变作基础患者对疾病体验痛苦多数自知力较好 有现实检验能力求治欲望强烈社会功能不同程度受损与正常相比 与重性精神障碍相比较好 发病常与心理社会因素有关病前有一定的易患素质基础和个性特征 神经症的诊断 神经症总诊断症状标准 至少下列1项恐惧 强迫症状 惊恐发发作 焦虑 躯体形式症状 躯体化症状 疑病症

2、状 神经衰弱症状严重标准 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦 促使其主动求医病程标准 符合症状标准至少3个月 惊恐发作另有规定排除标准 器质性精神障碍 精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍 各种精神病性障碍与偏执性精神障碍 心境障碍 二 神经症性障碍的分类与鉴别分类 本章内容恐惧症惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫障碍躯体形式障碍神经衰弱分离性障碍 二 神经症性障碍分类与鉴别 鉴别诊断器质性精神障碍精神病性障碍心境障碍应激相关障碍 三 神经症的治疗原则 药物治疗抗焦虑药抗抑郁药促神经代谢药心理治疗共同因素 人际性 社会性 情感性因素认知行为治疗和人际关系治疗 第二节恐惧症phobia 过分和不合理地惧怕

3、外界某种客观事物或情境明知过分或不合理 但仍反复出现 难以控制发作时伴明显的焦虑和自主神经症状回避导致恐惧的客观事物或情境 或带着畏惧忍受影响正常活动性别 女多于男病程 迁延 有慢性化趋势 一 病因与发病机制遗传因素 广场恐惧等神经生化 去甲肾上腺素功能失调心理社会因素 条件反射 精神刺激 二 临床表现场所 广场 恐惧症agoraphobia社交恐惧症socialphobia特定恐惧症specificphobia 场所恐惧症 社交恐惧症 特定恐惧症 三 诊断和鉴别诊断 一 诊断要点 有一定对象 恐惧 回避 难控制1 符合神经症的共同特征2 以恐惧症状为 同时符合以下4项症状对某些客体或处境有强

4、烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称发作时有焦虑和植物神经紊乱症状有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要 但无法控制 3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状4 病程持续1月以上5 导致个人痛苦及社会功能损害6 排除广泛性焦虑症 疑病症 抑郁障碍和精神分裂症 躯体疾病 二 鉴别诊断正常恐惧 其他类型神经症焦虑症 非境遇性 发作性强迫症 源于内心疑病症 过分关心身体状况抑郁障碍颞叶癫痫 四 治疗原则行为疗法 系统脱敏法 暴露冲击法药物治疗 抗焦虑剂 受体阻滞剂 抗抑郁剂 第三节惊恐障碍Panicdisorder 急性焦虑障碍不可预测性 突然性反应程度强烈焦虑 紧张明显 一 病因和发病机制

5、遗传因素神经生物学心理社会因素 二 临床表现 在无特殊恐惧性处境时 突然的 惊恐体验 濒死感或失控感严重自主神经功能紊乱症状心脏症状呼吸系统症状神经系统症状人格解体或现实解体起病急骤 终止迅速预后较好 三 诊断与鉴别诊断诊断标准1 符合神经症的共同特征2 以惊恐发作为主要临床相 1 无原因突然发生的强烈惊恐 伴濒死感或失控感 2 发作时有严重的自主神经症状 3 发作不可预测 发作时意识清晰 事后能回忆3 每次发作短暂 不超过2小时 发作时明显影响日常活动 4 一个月内至少发作3次 或首次发作后继发害怕 再发作的焦虑持续一个月5 排除心血管病 低血糖 内分泌病 药物戒断反应 鉴别诊断排除躯体疾病

6、导致的惊恐发作出现在其他恐惧症中的惊恐发作继发于抑郁障碍的惊恐障碍 四 治疗 药物治疗苯二氮卓类SSRIs SNRIs三环抗抑郁药 TCAs 认知行为治疗 三步 Anxiety Acrylic200118 x14 35 6x45 7cm 第四节广泛性焦虑障碍Generalizedanxietydisorder GAD 焦虑情绪为主 广泛和持续性焦虑自主神经紊乱肌肉紧张 运动性不安 一 病因遗传因素 神经生物学因素 GABA NE 5 HT心理因素 条件反射 内心冲突 应激事件 二 临床表现精神性焦虑 自由浮动性焦虑 free floatinganxiety 预期焦虑 apprehensivee

7、xpectation 警觉性增高 躯体性焦虑 运动性不安与肌肉紧张自主神经功能紊乱 其他 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点 1 符合神经症的共同特征2 以持续的广泛性焦虑为主 符合 1 经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧 或提心吊胆 或精神紧张 2 伴自主神经症状或运动性不安3 患者社会功能受损 因难以忍受又无法解脱而感到痛苦4 上述临床症状至少已6个月5 排除躯体疾病 兴奋药物过量 镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应 其他精神障碍伴发的焦虑 二 鉴别诊断躯体疾病所致的焦虑症状药物性焦虑 用药史精神疾病所致焦虑精神分裂症抑郁症其他神经症伴有焦虑 四 治疗 药物治疗抗焦虑剂 苯二氮卓类抗抑

8、郁剂 肾上腺素受体阻滞剂心理治疗健康教育 认知治疗 行为治疗 第五节强迫障碍obsessive compulsivedisorder OCD 以强迫症状为主要临床相强迫思维和强迫行为自我强迫与反强迫的冲突焦虑和痛苦病前常有强迫性格 一 病因和发病机制遗传 生化 5 HT脑病理学 生化 5 HT功能异常社会心理因素 二 临床表现 强迫观念 强迫思维 强迫性穷思竭虑 强迫怀疑 强迫联想 强迫回忆 强迫意向强迫行为 强迫检查 强迫洗涤 强迫性仪式动作 强迫计数 强迫询问 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点1 症状标准 符合神经症的共同症状 以强迫症状为主 1 强迫思想 强迫观念 回忆 表象 强迫性对立

9、观念 穷思竭虑 害怕丧失自我调控能力 2 强迫行为 动作 反复洗涤 核对 检查 询问等 3 强迫起源于自己内心 4 症状反复出现 病人认为没意义并感不快或痛苦 试图抵抗但无效3 严重程度 社会功能受损4 病程标准 至少3个月5 排除标准 二 鉴别诊断正常的重复或仪式动作精神分裂症中的强迫症状焦虑症和抑郁症的强迫症状脑器质性精神障碍 四 治疗原则药物治疗 抗抑郁剂 氯米帕明 SSRIs 心理治疗 行为治疗 第六节躯体形式障碍somatoformdisorder 持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征包括 躯体化障碍 somatizationdisorder 2年以上未分化的躯体形式障碍 半

10、年以上2年以下 不那么典型和严重疑病障碍 hypochondriasis 躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等其他 一 病因 遗传心理冲突个性倾向常伴焦虑 抑郁情绪 二 临床表现 一 躯体化障碍somatizationdisorder 多种 反复出现 经常变化的躯体不适症状疼痛胃肠道症状泌尿生殖系统呼吸 循环系统神经系统症状 二 未分化的躯体形式障碍 undifferentiatedsomatoformdisorder 临床表现 症状多变性 类似躯体化障碍 但不够典型 病程 半年以上 不足2年 三 疑病症hypochondriasis对自身状况过分关注 认为自己患某种严重的躯体疾病虽查无

11、实据 仍四处求医躯体变形障碍 四 躯体形式的自主神经功能紊乱自主神经兴奋症状部位不定的疼痛 烧灼感 沉重感 紧束感 肿胀感患者坚持某器官或系统患病 痛苦无证据 不相信医生解释 五 躯体形式的疼痛障碍somatoformpaindisorder持续而严重的疼痛不能用生理过程或躯体障碍解释患者痛苦社会功能受损情绪冲突或心理社会问题导致常见部位 头 面 腰背 腹 高峰年龄 30 50岁女性多见 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 症状标准 1 符合神经症的诊断标准 2 以躯体症状为主 至少有下列一项 对躯体症状过分担心 严重性与实际情况明显不相称 但不是妄想 对身体健康过分担心 但不是妄想 3 反复就医

12、或要求医学检查 但 2 严重标准 社会功能受损3 病程标准 4 排除标准 其他神经症性障碍 抑郁症 偏执性精神病 精神分裂症 二 鉴别诊断躯体疾病继发疑病症状抑郁症精神分裂症早期焦虑及相关障碍 四 治疗 治疗时应注意的问题药物治疗心理治疗 第七节神经衰弱neurasthenia 精神易兴奋 易疲劳为特征常伴情绪症状 易激惹 易烦恼 易紧张生理功能紊乱症状 肌肉紧张性疼痛 睡眠障碍 一 病因 易感素质 中枢易兴奋性和易消耗性心理社会因素 脑力活动过长 精神紧张 生活事件和应付方式 个性 态度 环境 等躯体因素 二 临床表现精神易兴奋脑力和体力易疲劳情绪症状 易激惹 易烦恼 易紧张短暂 轻度的焦虑

13、 抑郁心理生理症状 紧张性疼痛 睡眠障碍其他 诊断1 符合神经症的共同特征2 以脑功能衰弱症状为主要临床相 1 衰弱症状 如脑力易疲乏 感到没有精力和脑力迟钝 注意不集中或不能持久 感到记忆差 工作效率下降 体力易疲劳 2 兴奋症状 容易精神兴奋 表现为回忆和联想增多而且控制不住 兴奋伴有不快感而没有言语动作增多 3 情绪症状 易激惹 易烦恼 易紧张 可伴 4 紧张性疼痛 紧张性头痛或肢体肌肉酸痛 5 睡眠障碍 入睡困难 多梦 醒后不解乏 睡眠感丧失 睡眠觉醒节律紊乱 鉴别诊断恶劣心境障碍焦虑症精神分裂症 四 治疗 药物治疗心理治疗认知疗法放松疗法森田疗法其他 第八节分离性障碍dissocia

14、tivedisorder 癔症hysteria 患病率 3 6 女性多见一 病因和发病机制遗传 不一致心理因素 关系密切应激事件和幼年创伤性经历人格特点 暗示性社会文化 二 临床表现 一 分离 转换 性障碍dissociative conversion disorder共同特点 部分或全部丧失对过去的记忆或身份 可恢复或发泄性情感爆发发作性病前心理因素明显可因病受益 临床症状分离性遗忘dissociativeamnesia分离性漫游dissociativefugue分离性木僵dissociativestupor出神与附体tranceandpossessiondisorder分离性运动和感觉障碍

15、dissociativemotordisorders Imagesofhystericsunderhypnosis 分离性运动障碍肢体瘫痪痉挛发作局部肌肉的震颤 抽动或痉挛 肌阵挛 行走不能失音症分离性抽搐dissociativeconvulsions 分离性感觉障碍感觉过敏感觉缺失感觉异常 癔症球视觉障碍 失明 听觉障碍 失聪 二 特殊表现形式多重人格multiplepersonalitydisorder 自我身份障碍双重人格 交替人格Ganser综合征情感爆发集体性癔病 三 诊断与鉴别诊断 一 诊断要点具有分离 转换 性障碍中各种临床特征不存在可以解释症状的躯体疾病有心理致病的证据 二 鉴

16、别诊断1 癔症性痉挛发作与癫痫大发作2 癔症性精神障碍与应激障碍 心因性精神障碍 3 与诈病 目的性 诉说和表现 突然性4 木僵5 器质性感觉和运动障碍失声 失语 失聪 感觉障碍 肢体运动障碍 等6 出神和附体与精神分裂症等 四 治疗 早期充分治疗心理治疗暗示疗法催眠治疗物理疗法行为治疗 系统脱敏疗法其他 支持 家庭治疗 等药物治疗 对症 病程和预后 良好发作性持续性 双臂抱胸的女人 毕加索 2000年 5560万美元 掌握内容 神经症性障碍的共同特征 主要临床类型 包括恐惧症 惊恐障碍 广泛性焦虑障碍 强迫障碍 躯体形式障碍 神经衰弱和分离性障碍的临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗原则 神经症性障碍的治疗原则