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1、老年患者的调脂治疗 男性 76岁 因发现血压升高32年 心悸2年 头昏3天入院 血压最高190 96mmHg 间断服用降压药物 吸烟60余年 每日20支左右 饮酒50余年 每日3两 5两 入院后 血压 170 80mmHg 血脂 TC 5 9mmol L LDL C 3 0mmol L HDL C 0 9mmol L TG1 3mmol L 颈动脉超声 双侧颈内动脉斑块形成心电图 左心室肥厚伴劳损 心脏超声头颅CT 患者入院后根据其病史 临床症状 体征以及辅助检查结果初步诊断为 1 高血压病 3级 极高危 2 血脂异常3 颈动脉粥样硬化症 治疗方案 氯沙坦50mg 口服 每日1次 降压 苯磺酸
2、氨氯地平5mg 口服 每日1次 降压 阿托伐他汀20mg 口服 每日1次 调脂 三周后血压150 80mmHg 并加用肠溶阿司匹林100mg 每日1次 半年后复诊 血压135 80mmHg TC 4 0mmol L LDL C2 2mmol L HDL C1 2mmol L TG1 0mmol L 提示患者血压 血脂均已达标 嘱其继续按医嘱口服上述药物治疗 6个月后复诊 1年后复查颈动脉超声 双侧颈内动脉斑块形成明显缩小 且斑块无强回声 病例分析 1 积极筛查并干预血脂异常 21世纪中国已进入人口老龄化社会 2006年底发布的 中国老龄事业的发展 白皮书指出 中国老年人口正以年均约3 的速度增
3、长2005年底60岁以上老年人口近1 44亿 占总人口的比例达11 2020年老年人口将达到2 48亿 老龄化将达到17 2050年老年人口总量将超过4亿 老龄化达到30 以上 中国老龄事业的发展 中华人民共和国国务院新闻办公室2006年12月 北京 人口老龄化 冠心病发病率 21世纪初30年内 人口老龄化将成为全球面临的严重问题 老龄化趋势将使慢性病增加 冠心病增加 人口老龄化 老年人群血脂异常患病率明显增加 参考文献 1 实用预防医学2006Vol 13No 5P 1150 11542 中国居民营养与健康现状ChinJEpidemiol July2005 Vol 26 No 7 我国成人血
4、脂异常患病率为18 6 18 44岁 45 59岁和 60岁人群的患病率分别为10 8 15 1 和28 3 总计 4个老人中至少一个有血脂异常 4075万老年人患有血脂异常 血脂异常是引发这些疾病的主要危险因素之一 我国心血管病以缺血性心血管病 包括冠心病和脑血栓 为主 其病理基础是动脉粥样硬化 其中脑血栓多于冠心病 引发动脉粥样硬化的危险因素包括高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟等 尤其是以往重视不够的血脂异常如高胆固醇 知晓率 治疗率与达标率均很低 我国60岁以上居民中血脂异常患者超过1亿 但其知晓率 治疗率与达标率均很低 根据2004年的统计资料 我国老年血脂异常患者的血脂达标率仅为0 6
5、 男性 与0 3 女性 在三级医院就诊的老年心血管高危患者的他汀干预率仅21 1 血脂达标率仅为9 3 大量血脂异常患者不能得到有效干预 血脂异常无明显症状和体征 多数患者是在健康查体或因其他疾病就诊时得以发现 因此此类患者广泛分布于临床各个专业 本例患者因肺感染在呼吸内科就诊时发现患有高胆固醇血症 医生在积极抗感染治疗的同时为患者应用辛伐他汀进行了治疗 这一整体医学观念很值得提倡 如果临床医生仅仅针对自己专业的疾病进行诊断与治疗 将会使大量血脂异常患者不能得到有效干预 2 他汀治疗可使老年血脂异常与心血管病患者显著获益 针对特定的高危患者群 使他汀应用范围更广泛 ACS 老年人 糖尿病 高血
6、压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS TexCAPSLIPID 2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ 2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006 SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 他汀 14年不懈探索奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位 随着相关研究证据的不断积累 他汀类药物在
7、心血管病防治中的基石地位逐渐确立 在老年人血脂异常的治疗以及冠心病的一级预防和二级预防中 合理应用他汀类药物同样可以显著改善患者心血管预后 3 根据患者心血管危险分层确定降胆固醇治疗目标值 高胆固醇血症对于心血管系统的危害性不仅仅取决于胆固醇升高的程度 还取决于患者是否存在其他心血管危险因素 是否存在亚临床型或临床型靶器官损害 目前多数医院的血脂检验报告单中均标明了各项血脂指标的 正常参考值 而很多非心血管专业的医生往往根据此参考值判定患者是否存在血脂异常以及是否需要进行降脂治疗 这是很不合理的一种做法 4 选择常规剂量他汀可使多数老年患者血脂达标 该患者服用辛伐他汀的初始剂量为20mg 日
8、治疗2周后患者血脂未达标 但耐受性良好 肝功能与肌酸激酶均无升高 因而将改用阿托伐他汀20mg 日 继续治疗4周后TC与LDL C均降低至目标值以下 临床终点研究 立普妥显著降低心血管事件 16周 安慰剂 80mg MIRACLACS n 3 086 ACS研究 二级预防研究 一级预防研究 4 8年 辛伐他汀20 40mg 80mg IDEAL冠心病 n 8 888 2年 4 9年 3年 3 9年 提前2年结束 3 3年 提前2年结束 普伐他汀40mg 立普妥10mg 常规治疗 安慰剂 安慰剂 80mg 80mg 平均24mg 10mg 10mg PROVEITACS n 4 162 TNT冠
9、心病 n 10 001 GREACE冠心病 n 1 600 CARDS糖尿病 n 2 838 ASCOT高血压 n 10 305 阿托伐他汀剂量 对照组 研究时间 P 0 0001 22 P 0 001 11 P 0 07 16 P 0 048 事件 事件 事件 事件 事件 事件 卒中 SPARCL卒中 n 4 731 36 P 0 0005 37 P 0 001 51 16 P 0 005 事件 16 P 0 05 事件 80mg 安慰剂 4 9年 SeverPS etal Lancet 2003 361 1149 1158 ColhounHM etal Lancet 2004 364 68
10、5 696 AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 4 220 228 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 1425 1435 PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 2445 SchwartzGG etal JAMA 2001 285 1711 1718 CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1459 1504 AmarencoP etal NEnglJMed 2006 355 549 559 血脂达标后 仍需要长期治疗 58项他汀临床试验 治疗组n 76 359 安慰剂组n 71 962 LawMR BMJ 2003 326 1423 老年患者他汀治疗 早治疗 早获益 积极治疗 更多获益 坚持治疗 持续获益 谢谢大家
