《抗心律失常药2010》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗心律失常药2010（104页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、一 概述 心律失常 是心动规律和频率的异常 是一类严重的心脏疾病 心律失常对循环的影响 心率变化 心动过速 舒张期短 冠脉供血 心动过缓 心搏量 外周重要脏器供血 心动规律变化 房室收缩不协调 传导阻滞等 心室充盈量 心脏收缩功能丧失 房颤 心室舒张期充盈量 心搏量 室颤 功能上等于停搏 1 心肌细胞膜电位与离子转运 心律失常的电生理学基础 4相 静息期 非自律细胞 心房肌 心室肌 工作肌 膜电位维持在内负外正极化状态 静息水平 80 90mV 负值大 一旦受刺激 重新引起去极和复极过程 自律细胞 可自发性舒张期去极化 自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位 自律性 快反应自律细胞 心房传导组
2、织 房室束 浦氏纤维除极是快速Na 内流所致 膜电位负值大 80 90mV 其动作电位称快反应电位 慢反应自律细胞 窦房结 房室结等 除极由缓慢Ca2 内流所致 膜电位负值小 40 70mV 其动作电位称慢反应电位 非自律细胞病变时 心肌缺血缺氧 使膜电位 60mV时 快反应细胞也表现出慢反应活动 2 心肌的基本电生理特性 快反应电位与慢反应电位 传导性 膜反应性 是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应 膜反应曲线 0相上升最大速度 Vmax 纵坐标 和膜电位水平 负值 横坐标 的比值 二者关系呈S状曲线 膜电位愈大 静息电位水平负值愈大 与阈电位距离愈大 去极振幅愈大 Vmax愈
3、快 传导速度愈快 反之膜电位愈小 静息电位水平负值愈小 与阈电位距离愈小 去极振幅愈小 Vmax愈慢 传导速度愈慢 2 心肌的基本电生理特性 膜反应曲线 不应期 与兴奋性 绝对不应期 absoluterefrectoryperiod ARP 在复极化的初始阶段 心肌细胞对任何刺激都不引起反应 有效不应期 effectiverefractoryperiod ERP 膜电位复极至 60 50mV时 强刺激可使膜局部去极化 能传播为全面去极化的动作电位 心电图 QRS波群终末至T波顶峰 包括ARP 相对不应期 RRP 过了有效不应期 强刺激可产生动作电位 此期内 期前激动所引起的收缩称过早搏动 心电
4、图 T波顶峰至T波终末处 2 心肌的基本电生理特性 不应期与动作电位时间 冲动形成障碍 冲动传导障碍 并行心律 冲动形成合并传导障碍 3 心律失常发生的机制 冲动形成障碍 起源异常 自律性增高或异常 交感神经功能亢进 窦房结起搏点冲动发放加速 窦性心动过速 窦房结功能 或潜在起搏点自律性 异位起搏点冲动的形成 早搏 二联律 反复出现 心动过速 非自律细胞 心房肌 心室肌缺血缺氧 静息电位 60mV时 亦能出现自律性异常 4相自发性除极速率加快 最大舒张电位变小阈电位下移 决定自律性的因素 复极的不一致性 不同步性 后除极 afterdepo larization 与触发活动 triggered
5、acticity 早后除极 ealyafterdepolarization 迟后除极 delayedafterdepolarization 冲动形成障碍 起源异常 早后除极 ealyafterdepolarization 特点 是在心肌尚未完全复极时出现的除极 多出现于2相或3相 主要由Ca2 内流增多所引起 最大舒张电位水平较高 负值较小 除极频率快 振幅小 早后除极与触发活动 Back 迟后除极与触发活动 迟后除极 delayedafterdepolarization 特点 发生在完全复极之后的4相中 舒张早期 是细胞内Ca2 过多诱发短暂Na 内流所引起 最大舒张电位水平较低 负值大 除
6、极振幅较大 Back 单向传导阻滞 由于心肌某一部分不应期异常延长 使与邻近细胞不应期不一致 或由病变引起的传导递减所致 折返激动 reentry 冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象 1个冲动可反复多次激活心肌 引起心律失常 冲动传导障碍 正常冲动传导 单向阻滞和折返 浦氏纤维末梢正常冲动传导 单向阻滞和折返形成 产生折返条件 解剖或生理学环形通路单向传导阻滞回路传导的时间足够长 折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外相邻细胞ERP不均一 环形通路 包括 解剖性 窦房结附近的心房肌 围绕腔静脉构成环路房室结附近有异常的侧支返回心房心室壁浦肯野纤维末稍穿入心内膜 再伸向外膜发生二支与心肌形成
7、环路功能性 心肌缺血传导阻滞 相邻心肌ERP长短不一 针对起源异常 降低自律性 促3相K 外流 最大舒张电位 远离阈电位 自律性 抑制快反应细胞4相Na 内流 4相去极斜率 自律性 抑制慢反应细胞4相Ca2 内流 4相去极斜率 自律性 减少后除极与触发活动 早后除极 Ca2 内流 所致 钙拮抗药迟后除极 细胞内Ca2 过多和短暂Na 内流 钙拮抗药 钠通道阻滞药 抗心律失常药的基本电生理学作用机制 针对传导异常 改变传导速度 膜反应性 改善传导 取消单向传导阻滞 折返 大仑丁 促K 外流 最大舒张电位 与阈电位距离 传导 膜反应性 传导 单向传导阻滞变为双向 折返 奎尼丁 抑制Na 内流 Vm
8、ax 传导 延长或相对延长有效不应期 使ERP APD比值 ERP APD 绝对延长 奎尼丁 抑制Na 通道 恢复重新开放的时间延长 冲动将有更多机会落入ERP中 消除折返 ERP APD 相对延长 利多卡因 促进K 外流 抑制Na 内流 APD缩短 相对延长ERP 总结 一 降低自律性增加最大舒张电位减慢4相自动除极速率上移阈电位 阻Na 通道 二 减少后除极和触发活动减少早后除极 抑制Ca2 内流 加速复极 缩短APD 上移阈电位水平增加最大舒张电位减少迟后除极 抑制Ca2 Na 内流 三 改变膜反应性 传导 增加膜反应性 加快传导 取消单向传导阻滞 终止折返激动降低膜反应性 单向传导阻滞
9、变为双向传导阻滞 终止折返激动 四 延长不应期 终止折返延长ERP 绝对延长ERP缩短APD ERP 相对延长ERP邻近细胞ERP趋向均一 药物抗心律失常四种机制 自律性 或 传导延长ERP或使相邻细胞ERP均一减少后除极和触发活动 抗心律失常药分类 重点 奎尼丁 quinidine A 广谱抗心律失常药 来源 源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱 为抗疟药奎宁 左旋 的光学异构体 右旋 二者作用相似 但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5 10倍 故用于抗心律失常 奎尼丁 体内过程 特点 口服吸收良好 安全范围小 肝代谢物 三羟奎尼丁 仍具药理活性 肾排泄 药理作用 膜稳定作用 抑制Na 内流 抑制K
10、外流 减少Ca2 内流 抗胆碱作用 阻断M 受体 阻断 受体 扩血管 低血压 奎尼丁 降低自律性 适度延长APD和ERP 减慢传导 心电图 治疗量 心房肌 心室肌 浦氏纤维 自律性 对正常窦房结 自律性影响不明显 窦房结功能不全时 明显抑制自律性中毒量 增加4相去极斜率 自律性 心房肌 心室肌 浦氏纤维 抑制Na 内流 膜去极化能力 ERP 抑制K 外流 膜的复极化延缓 APD 但抑制Na 内流 抑制K 外流 故ERP APD ERP APD比值 绝对延长 抗胆碱 对抗迷走神经缩短心房不应期作用 心房不应期 心房肌 心室肌 浦氏纤维 抑制钠通道 Na 内流 APA Vmax 传导 单向阻滞变双
11、向阻滞 折返 抗胆碱 房室结传导 治疗房扑 心室率 预先给钙拮抗剂或 R阻滞剂或地高辛 QRS波加宽 Q T间期延长 奎尼丁 奎尼丁对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 奎尼丁 临床应用 广谱抗心律失常药 临床主要用于慢性心房纤颤 心房扑动 使其转为窦性心率 注意 与地高辛合用 减慢心室率 时减量 预激综合征 抑制房室旁路的传导 房室结 预激综合征 奎尼丁 不良反应 各种心律失常 中毒量降低窦房结 房室结及浦氏纤维的传导 房室及室内传导阻滞 度房室传导阻滞禁用 严重中毒 浦氏纤维自律性 室性心动过速 室颤 奎尼丁晕厥 意识丧失 惊厥 四肢抽搐 呼吸停止 抢救措施 ivNaHCO3
12、pH 促K 内流 毒性 乳酸钠 血Na 改善传导 低血压 阻断 受体并抑制心肌收缩力所致 栓塞 心房附壁栓子脱落 金鸡纳反应 耳鸣 听力减退 复视 神志不清 谵妄等 其它 消化道症状 长期可致血小板减少 出血症状 普鲁卡因胺 广谱抗心律失常药 局麻药普鲁卡因的衍生物 兼具局麻作用 体内过程 特点 与普鲁卡因比较 口服易吸收 肝代谢物仍具药理活性 中枢副作用较弱 普鲁卡因胺 药理作用 特点 与奎尼丁比较 膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱 仅有微弱的抗胆碱作用 不阻断 受体 普鲁卡因胺 自律性 治疗量 浦氏纤维自律性 中毒量 心室肌自律性 传导性 延长心房特殊传导系统及浦氏纤维的APD ERP 减慢房
13、室结 浦氏纤维和心房肌的传导性 可使单向传导阻滞变为双向而消除折返 普鲁卡因胺 临床应用 对房扑和慢性房颤 疗效不如奎尼丁 对室性心动过速 疗效优于奎尼丁 急性心肌梗塞者 口服可预防室性心律失常 猝死 的发生 普鲁卡因胺 不良反应 较奎尼丁少且轻 静注给药 可致低血压 口服较少发生 中毒量 各种心律失常 但发生奎尼丁晕厥极少见 中枢神经系统 精神抑郁 长期口服时 幻觉 iv 过敏反应 较常见 皮疹 药热 粒细胞减少 连用数月 1年 可见 红斑狼疮样反应 故用药以不超过1月为宜 利多卡因 lidocaine B 主治室性心律失常 原为一局麻药 最初用于心导管和心脏手术时的心律失常 体内过程 口服
14、一般无效 维持时间短 须静脉滴注给药 利多卡因 药理作用 降低浦氏纤维自律性 抑制4相Na 内流 降低4相去极斜率 自律性 促进K 外流 使最大舒张电位 远离阈电位 自律性 相对延长不应期 促进K 外流 复极加快 APD 抑制2相少量Na 内流 平台期缩短 ERP 促K 外流 抑制Na 内流 APD ERP ERP APD 相对延长 折返 传导性 抑Na 内流 浦氏纤维传导性 单向阻滞变为双向 折返 促K 外流 胞外低血K 超极化 改善传导 消除折返 心电图 Q T间期缩短 利多卡因对心肌动作电位 心电图及ERP APD比值的影响 利多卡因 临床应用 各种室性心律失常为防治急性心梗所致室性心律
15、失常的首选药 强心苷中毒所致室性心律失常 室性早搏 室颤 室上性效果差 利多卡因 不良反应 中枢神经系统 思睡 头痛 视力模糊 抽搐 惊厥 癫痫状态 呼吸停止 麻醉剂 过量时抑制心脏 窦性停搏 血压下降 度传导阻滞禁用此药 苯妥英钠 主要用于室性心律失常 药理作用 膜稳定作用 也仅作用于希 浦氏系统 自律性 促K 外流 最大舒张电位 远离阈电位 自律性 APD和ERP 抑制2相Na 内流 少量 浦氏纤维和心室肌 APD ERP ERP APD比值 相对延长 折返 对心房肌影响不显著 故对大多数室上性心律失常无效 传导性 心房肌 正常K 心率 Vmax 胞外K 3mM 心率慢 Vmax 房室结
16、Vmax 对抗洋地黄中毒的房室传导减慢 浦氏纤维 正常时 不影响 洋地黄中毒时 可以Vmax 苯妥英钠 应用 主要用于室性心律失常 尤其是洋地黄所致 膜稳定作用 使与强心苷结合的Na K ATP酶解离下来 恢复酶活性 强心苷中毒所致房性心律失常亦有效 但对非强心苷中毒所致房性心律失常无效 苯妥英钠 不良反应 见15章抗癫痫药 与剂量有关的急性毒性反应 过敏反应 慢性毒性反应 三 c类药 明显阻滞Na 通道 减慢传导 普罗帕酮 propafenone 体内过程 肝脏首过消除血浆蛋白结合率95 97 药理作用与机制 普罗帕酮通过明显抑制Na 内流而发挥作用 1 抑制0期及舒张期Na 内流作用强于奎尼丁 减慢心房 心室和浦肯野纤维传导 2 降低普肯耶纤维自律性 3 延长APD和ERP 但对复极过程影响弱于奎尼丁 4 大剂量还有轻度的 受体阻断作用和钙通道阻滞作用 临床应用 室上性和室性期前收缩室上性和室性心动过速伴发心动过速和心房颤动的预激综合征限于治疗危及生命的心律失常 不良反应 房室传导阻滞 充血性心衰 直立性低血压 心律失常 肝肾功能不全时应减量 心电图QRS延长超过20 以上或Q T
