《休克--课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《休克--课件（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、休克 一 休克的概念 休克的概念 各种原因引起的全身有效循环血容量减少 组织血流灌注不足 细胞代谢异常和器官功能改变的临床综合征 有效循环血量 是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 但不包括贮存于肝 脾和淋巴血窦或停滞于毛细血管中的血量 第一间隙 细胞内液第二间隙 细胞外液第三间隙 存在于体内各腔隙中的一小部分细胞外液 包括胸腔液 胸水 腹腔液 腹水 心包液 关节液 滑膜液和前方水等 调解体液平衡的作用极小且慢 1 2 休克的共同病理改变 组织灌注不足 细胞代谢异常和器官功能障碍 休克的最终结果 多器官功能障碍综合征 一 低血容量性休克 二 感染性休克 三 心源性休克 四 神经源性休 五
2、 过敏性休克 二 休克的分类 一 低血容量性休克循环血量的急性减少 有效循环血量绝对不足 组织灌流不足 弥漫性缺血缺氧 1 失血性休克 大量失血 血管内容量减少引起休克 显性失血和非显性失血 2 创伤性休克 严重创伤 主要是血液和血浆丢失 体液渗出 导致低血容量引起休克 或液体存在于第三间隙 二 休克的分类 二 感染性休克机体发生全身性感染 血管内皮损伤及炎性介质释放 血流动力学紊乱 器官灌流不足 组织缺氧 各种感染等 三 心源性休克心脏疾病本身或机械性因素 造成心脏泵功能衰竭 如心肌梗死 心肌病 心脏外伤 术后等 四 神经源性休克神经损伤或麻痹 支配区的血管失去神经控制 血管阻力降低 舒张
3、心排量降低 有效循环血量不足 五 过敏性休克机体对抗原产生急性 全身的变态反应 过敏 呼吸循环衰竭 过敏释放生物活性物质 组胺 多肽 血管扩张 血容量不足 血压下降 可突然死亡 如青霉素过敏 二 休克的分类 一 微循环变化1 微循环收缩期代偿阶段 早期 有效循环血量下降 动脉血压下降 此时机体进行代偿调节 1 主动脉弓颈动脉压力感受器引起血管收缩 交感 肾上腺轴兴奋释放大量儿茶酚胺 肾素血管紧张素释放 心跳加快 心排量增加 维持循环稳定2 选择性收缩外周血管 皮肤 骨骼肌及内脏小血管 保证心脑血管重要脏器有效灌注 3 内脏小动 静脉血管平滑肌及毛细血管前括约肌收缩和后括约肌相对开放 只出不进
4、外周阻力 回心血量增加4 此时组织低灌注 缺氧 如去除病因 积极抗休克 常可纠正 三 休克的病理生理改变 一 微循环变化2 微循环扩张期失代偿阶段 动静脉短路和直接通路大量开放 组织灌注不足加重 缺氧 乳酸堆积 舒张血管释放 毛细血管前括约肌舒张 后括约肌收缩 只进不出 血液滞留 毛细血管内静水压增高 通透性增强 血浆外渗 血液浓缩 粘稠度增加 降低回心血量 心排量下降 心脑灌流不足 休克进入抑制期 此时微循环的特点是 广泛扩张临床表现为 血压进行性下降 意识模糊 发绀和酸中毒 3 微循环衰竭期 三 休克的病理生理改变 一 微循环变化3 微循环衰竭期不可逆阶段 滞留的粘稠血液酸中毒环境处于高凝
5、状态 红细胞血小板聚集形成血栓 甚至弥漫性血管内凝血 DIC 细胞严重缺氧能量代谢障碍 溶酶体破裂 释放酸性水解酶 细胞自溶 最终引起大片组织 整个器官及多个脏器功能受损 此时微循环的特点是 细胞代谢 器官功能障碍临床表现为 进行性严重的血压下降 意识模糊 弥漫性DIC 三 休克的病理生理改变 二 体液因子和代谢的改变1 与休克相关体液因子的变化机体受打击 应激反应 儿茶酚胺 肾素血管紧张素 抗利尿激素 促甲状激素 生长激素作用 1 增加机体保护作用 增加心率 收缩力 缩血管保灌注 水钠储留维持血容量及有效循环血量 促进代谢2 广泛产生炎性因子 引起严重的全身炎性反应 损伤器官 影响代谢 如
6、肿瘤坏死因子TNF a 白细胞介素IL 1 IL 2 IL 6等 代谢的变化3 蛋白质分解增加 糖原分解增加 乳酸增加 代谢性酸中毒 细胞死亡 三 休克的病理生理改变 三 对主要器官功能的影响1 心脏 早期心率加快 收缩力加强 后期灌注不足 心肌缺血 心肌梗塞 心律失常 2 脑 早期血流无影响 最终脑缺氧 不可逆损害 昏迷死亡 3 肺 缺血 低氧血症 肺泡损害 间质肺水肿 ARDS 4 肾 早期血流量下降 抗利尿激素分泌增多 最终缺血引起急性的肾衰 5 肝脏 早期血糖升高 糖原分解 晚期酸中毒 肝衰竭 6 胃肠道 缺血肠麻痹 应激性溃疡 消化道大出血 最终引起多脏器功能衰竭 三 休克的病理生理
7、改变 休克分三期 一 休克代偿期 二 休克失代偿期 三 休克不可逆期 四 休克的临床表现和分期 休克分期 一 休克代偿期 四 休克的临床表现和分期 休克动因 交感肾上腺髓质系统兴奋 心率收缩加快 心肌收缩力加强 腹腔内脏皮肤等小血管强烈收缩 尿量减少肛温降低 脉搏细速脉压减少 儿茶酚胺分泌 皮肤缺血 脸色苍白四肢湿冷 汗腺分泌增加 出汗 中枢神经系统兴奋 烦躁不安 4 1休克代偿期临床表现及机制 休克分期 一 休克失代偿期微血管床大量开放 血液淤滞 有效循环血量锐减 静脉充盈不良 回心血量 心输出量和血压进行性下降 出现中枢系统和心肌缺血 神志淡漠 心律失常 交感神经高度兴奋 血管收缩严重 皮
8、苍白加重 尿量进性行减少 组织灌注严重不足及缺血加重 酸中毒加重 代谢性酸中毒 毛细血管前括约肌松弛 后括约肌收缩 毛细血管内静水压增大 通透性增大 体液进入组织间质内 如不纠正进入不可逆期 见下图 四 休克的临床表现和分期 休克分期 一 休克失代偿期 四 休克的临床表现和分期 微循环淤血 肾淤血 回心血量 心输出量 肾血流量 动脉血压 少尿无尿 脑缺血 神志淡漠 淤血血细胞黏附 皮肤发绀出现花斑 4 2休克时代偿期临床表现及机制 休克分期 一 不可逆休克严重的长时间全身组织缺血缺氧 毛细血管通透性增加 动静脉被动扩张 即使大量快速输液 由于大量渗漏 回心血量及排出血量锐减 降低到难以接受的程
9、度 多器官功能严重受损 发生不可逆改变 1 心脏 后期灌注不足 心肌缺血 心肌梗塞 心律失常 心衰 2 脑 最终脑缺氧 不可逆损害 昏迷死亡 3 肺 缺血 低氧血症 肺泡损害 间质肺水肿 ARDS 4 肾 最终缺血引起急性的肾衰 5 肝脏 糖原分解 晚期酸中毒 肝衰竭 6 胃肠道 缺血肠麻痹 应激性溃疡 消化道大出血 乳酸浓度正常1 2mmol L 如升高到8 2mmol L成活率显著下降 多器官功能衰竭 MOF 常为休克病人死亡的主要原因 四 休克的临床表现和分期 一 一般临床监测1 神志状态 脑组织灌流 供氧 依次出现 兴奋 烦躁不安 神志淡漠 昏迷等 2 皮肤温度 反应体表灌流情况标志
10、休克期血管收缩引起皮温低于体温 交感神经兴奋收缩血管和汗腺 出现苍白和湿冷 3 皮肤和粘膜色泽 代偿期 血管收缩引起苍白或灰白色 纠正后红润有光泽 4 动脉血压 衡量循环功能的基本参数 检测基本指标之一 不适反应休克程度的最敏感指标 如早期可正常 不是衡量循环的唯一指标 受影响因素 心排出量 外周血管阻力 血容量 血管弹性和血液粘稠度等 早期可升高 但组织灌流减少 5 脉率 多出现在血压变化之前血压低时 脉率恢复且肢体温暖者 常常表示休克趋于好转休克指数 脉率 收缩压 判断有无休克及程度 指数0 5多提示无休克 1 0 1 5提示有休克 2 0为严重休克 6 尿量和比重 尿量多少直接肾灌注情况
11、 衡量全身灌注的窗口 早期尿量减少 持续减少表明灌注不足未纠正 治疗后尿量增加表明灌注改善 尿量减少 比重增加 表示血容量不足 肾未明显受损肾衰多尿期或非少尿性肾衰时 尿量增加 但比重降低或维持不变 五 休克的临床监测 二 特殊监测1 中心静脉压 CVP 胸腔内上 下腔静脉或右心房的平均压力 反映右心功能与静脉回心血量的平衡关心 低血容量者最适合检测该指标 正常值 0 49 0 98kPaz 5 10mmH20 小于0 49表示右心充盈不佳或血容量不足 高于1 47表示右心功能不全或输液量超负荷 高于1 96则表示存在充血性右心衰竭 重症患者检测动态变化临床意义更大 2 肺动脉压 PAP 漂浮
12、导管经颈内 锁骨下静脉或股静脉经右心房进入肺动脉 参考值 1 28mmHg 降低见于低血容量 增高见于慢阻肺 肺动脉高压 3 肺动脉楔压 PCWP 肺小动脉压力 漂浮导管测量 为左心房逆流经肺静脉和肺毛细血管所传递的压力 参考值 5 16mmHg 高低与肺水肿有关 4 心排出量 CO 指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量 测定心排出量对于心功能的判断 参考值 5 6L min 每搏排出量 SV 为60 90ml 心脏指数 CO除以体表面积得出的结果 比较不同个体心排出量的可靠参数 5 氧供 DO2 和氧耗量 VO2 的监测 参考值 成人200 350ml min 五 休克的临床监测 2
13、 二 实验室检查1 动脉血气分析 呼吸功能指标 PO2和PCO2 休克时肺换气不足可引起高PCO2 过度换气可引起降低 分析酸碱紊乱 纠正指标 2 DIC的检测 3P 血浆鱼精蛋白副凝 实验和凝血酶时间 TT 纤维蛋白降解产物 FDP 下列五项三项异常可诊断DIC 血小板计数低于80 109 L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原低于1 5g L或进行性降低 3P实验阳性 血涂片破碎红细胞超过2 4 血乳酸含量测定 休克时无氧代谢增加 乳酸含量增加 采考值 1 1 mmol L 反应休克组织缺血严重程度 衡量治疗效果的重要指标 五 休克的临床监测 2 基本原则 尽快恢复有效循环血
14、量 尽早去除引起休克的病因 纠正微循环障碍 增进心脏功能和恢复人体的正常代谢 针对原因及不同发展阶段采取下列治疗 一 一般急救治疗积极处理原发病 大出血止血 体位 头高20 30度 下肢15 20度 增加回心血量 及早建立静脉通道 用药维持血压 吸氧保温 二 恢复血容量1 输液治疗 作用如下 1 增加心脏前负荷 增加心排量 达到理想的心脏充盈 2 增加组织供氧 2 液体选择原则 先输含钠液 然后输胶体液 先晶后胶 晶体 胶体 3 1 先盐后糖 林格氏液 生理盐水 5 葡萄糖氯化钠液 706代血浆 输血 血浆 目前没有资料表明胶体液更好 但输胶体液容易恢复血容量 维持胶体渗透压 一般维持血红蛋白
15、100g L左右 大于该值可不必输血 红细胞容积 HTC 30 输液量根据病因 尿量及血流动力学参数进行评估 六 休克治疗的基本原则 2 基本原则 尽快恢复有效循环血量 尽早去除引起休克的病因 纠正微循环障碍 增进心脏功能和恢复人体的正常代谢 针对原因及不同发展阶段采取下列治疗 三 积极处理原发病外科休克多需要手术治疗 大出血止血 坏死肠管切除 脓液引流等 应在尽快恢复有效循环血量后 及时实施手术治疗 在能有效治疗休克 四 纠正酸碱平衡失调1 出现代谢性酸中毒 早期一般不用纠酸 恢复血容量后酸中毒可自行纠正 严重时 当碱剩余 SBE 达到 10mmol L以上时用碳酸氢钠纠正 六 休克治疗的基
16、本原则 2 针对原因及不同发展阶段采取下列治疗 五 心血管活性药物的应用1 血管收缩剂感染性休克早期多是高排低阻 在快速输液时 应用血管收缩药能较快恢复组织灌注压 但不能代替容量复苏 应尽快减量或撤离 药物首选 多巴胺 a b受体兴奋剂 保护肾脏 及内脏 一般20 60mg加入0 9 氯化钠250ml快速静滴 根据血容量补充情况调速度 多巴酚丁胺多用于感染性休克 直接兴奋心肌 主要用于治疗充血性心衰 心源性或感染性休克引起的心功能障碍 2 血管扩张剂a受体阻滞剂酚妥拉明 抗胆碱能药 山莨胆碱 654 2 等 3 强心药 多巴胺 多巴酚丁胺 增强收缩力 降心率 六 治疗DIC 改善微循环诊断DIC明确者 可用肝素抗凝 一般1 0mg kg 6小时一次 成人首次可用10000U 有时开可用抗纤溶药 如氨甲环酸 氨基乙酸 抗血小板药阿司匹林 潘生丁和低分子右旋糖酐 六 休克治疗的基本原则 2 低血容量性休克 一 概念大量失血或体液丢失 后液体积存第三间隙 导致有效循环血量不足引起休克 低血容量性休克 二 病因 一 体液的体外丢失各种原因的失血 外伤 手术 咳血 呕血 便血 围生期子宫出血 消
