糖尿病骨关节病

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1、糖尿病Charcot足 郑立农 糖尿病Charcot足 Charcot足又名神经原性关节病 Charcot神经关节病变 Charcotnenroarthropathy CN 是一种骨关节的慢性进展性疾病 表现为丧失感觉神经支配的肢体的骨和关节的痛性或无痛性破坏 糖尿病Charcot足 1868年JeanMatrinCharcot首次较全面报道脊髓痨患者的骨关节病变 提出脊髓前角细胞营养障碍是其原因 以后其他引起神经性骨关节病变的原因不断被发现 目前已发现24种情况可引起CN 如糖尿病慢性酗酒 脑瘫 肾脏透析 近年来 糖尿病发病率逐年增加 已成为CN的首要原因 历史 糖尿病Charcot足 目前

2、尚无CN及糖尿病Charcot足的统一临床和放射学的诊断标准 25 以上的病例被延误诊断 导致严重的关节破坏 畸形及溃疡 糖尿病病史多在10年以上 可双侧发病 流行病学 糖尿病Charcot足 不同于糖尿病足 糖尿病足是糖尿病患者由于合并营养神经病变及血管病变而导致下肢感染 溃疡形成和 或深部组织的破坏 其病变基础是糖尿病的两大慢性并发症 即血管病变和神经病变 在此基础上一旦发生感染则难以控制 最后发展为足坏疽 糖尿病Charcot足主要累及骨和关节 急性期一般无皮肤破溃 慢性期足部形成畸形 40 可伴有溃疡形成 发病机制 糖尿病Charcot足 糖尿病Charcot足的发生 神经创伤理论和神

3、经血管理论 深部痛觉或体位感觉障碍 影响关节的正常保护性反射 经常受到创伤 尤其是反复遭受的小损伤 以及小关节周围骨折而未发觉 由于反射性血管扩张使骨血流增加 结果导致骨质吸收 可引起骨折 关节损伤及关节修复 足部感觉运动神经病变导致伸肌和屈肌间的不平衡引起异常的体重分布 使骨破坏进一步加重 急性期进展迅速 最终转变成畸形足 发病机制 临床特征 典型的急性糖尿病Charcot足呈炎性反应 足部明显水肿 充血 皮温增高 伴感觉丧失 一般无皮肤破溃 严重的Charcot足可导致关节肿胀 移位性骨折 关节脱位 韧带松弛和肌张力减退等 软骨和骨的碎片可脱落进入关节 糖尿病Charcot足 临床特征 急

4、性期Charcot足的诊断主要靠典型的临床征象及认真询问病史 特别应注意有足部受伤史及周围神经病变史者 慢性Charcot足的特点是形成畸形 骨重建 发展为骨联合 这一过程可以几个月甚至超过一年 最常见的Charcot足见于中足引起足弓塌陷 导致岩石底畸形 40 的Charcot足可伴有溃疡形成 糖尿病Charcot足 临床分期 Eichenholtz分期 0期 急性炎症期 临床表现为患者的急性炎症 X线无明显骨关节破坏的表现 需和感染区别 1期 离解期 临床表现基本同0期 但此期X线表现出关节周围骨质溶解 破碎 关节脱位 2期 融合期 开始修复过程 足的红肿减轻 X线可见新骨出现 骨碎块开始

5、相互连接 关节趋于稳定 糖尿病Charcot足 临床分期 3期 消退期 足部炎症基本消退 关节出现纤维性强直 常常遗留足踝部畸形 最常见的畸形是中足内侧突出 足外展 足纵弓塌陷 中足向跖侧突出 形成舟形足畸形 足踝部畸形有可能引起穿鞋困难 骨质的异常突出 使足出现高应力部位 容易引起溃疡和感染 畸形使足踝关节失去正常的稳定性 畸形使足出现内翻 外翻及下垂 失去正常行走所需要的位置 糖尿病Charcot足 临床分型 根据Charcot足的发生可将其分为5种类型 足部解剖 跟下距上距前舟 舟连三楔 骰骨外 I型 前足Charcot足 包括趾间关节 趾骨和跖趾关节 II型 跗跖关节 III型 包括舟

6、楔关节 距舟关节和跟骰关节 IV型 踝关节 V型 后部跟骨 其中45 为II型 35 III型 即通常所说的中足Charcot足 占所有病例的80 糖尿病Charcot足 辅助检查 1 X线平片检查 X线平片对糖尿病Charcot足进行临床分型 分期 X线早期可见微小骨折 软组织肿胀 骨端硬化 晚期关节显示不同程度的破坏 可见足弓塌陷 关节间歇性狭窄 关节周围骨片形成 骨质吸收 新骨形成 关节半脱位 脱位 病理性骨折及全足的畸形 糖尿病Charcot足 糖尿病Charcot足 2 核素骨扫描 主要用于鉴别Charcot足和骨髓炎 锝 99扫描 Tc MDp 对检测Charcot足敏感性很高 但

7、无特异性 示迹白细胞扫描 In Wbc 较Tc MDp更特异 联合应用三相Tc MDp和In Wbc扫描具有80 90 的敏感性和特异性 对诊断Charcot足很有价值 辅助检查 辅助检查 3 CT 检测死骨的存在 骨质破坏 骨膜反应和骨内气体 4 MRI 在软组织成像及显示解剖细节方面明显优于CT 足部对MRI扫描很敏感 可检测到0级Charcot足的关节损伤 即在足部无痛性炎性肿胀期即可显示软骨下骨髓肿胀 5 其他检查 糖尿病Charcot足患者可有C反应蛋白升高 伴感染时 WBC 血沉和C反应蛋白均升高 糖尿病Charcot足 糖尿病Charcot足 早期诊断主要取决于医生对此病变的认识

8、 通过病史 临床表现和放射学的检查可作出诊断 1 病史糖尿病病程的长短 一般Charcot关节多发生在糖尿病病程10年以上的患者 但在临床上也可见到少数患者在饮食控制阶段就已发病 甚至骨与关节病变为其首发表现 如有创伤史 使用激素 肾移植史更应受到重视 对于既往有过足部溃疡病史的糖尿病患者 17 以后可能出现Charcot关节 诊断 糖尿病Charcot足 诊断 2 临床表现急性期足呈炎性反应 足部明显水肿 充血 皮温升高 伴感觉丧失 一般无皮肤溃疡 3 X线检查急性Charcot关节患者在发病的头2 3周内无骨性改变 以后患者继续行走 可以出现骨折 最常见第二跖骨基底骨折 4 放射性核素扫描

9、 ECT5 CT MRI 糖尿病Charcot足 鉴别诊断 本病要和痛风性关节炎 骨髓炎等相鉴别 如患者足部没有皮肤破溃 Charcot关节的可能性大 血源性性骨髓炎少见 治疗及预防 1 急性期治疗 目的 阻止急性过程发展 缓解疼痛 预防永久的畸形形成 重点 制动和减压 防止受累肢体承重 并保护另一侧肢体免受额外的压力 方法 全接触石膏 totalcontactcast TCC TCC可以较好地维持足的位置与形态 保持肢体免受损伤 固定皮肤边缘 以利于组织生长 减轻肢体肿胀 减少溃疡部位的压力 糖尿病Charcot足 治疗及预防 0期 石膏或支架固定 1期 急性 TCC固定保持非负重 每周应定

10、期随访 并根据肢体肿胀程度的变化更换石膏 此期一般需6 8周 对于足部深部感染 分泌物较多 骨髓炎 严重的血管病变 肢体处于坏疽前期 全身情况较差 不能随时来院随诊的患者禁止使用 糖尿病Charcot足 糖尿病Charcot足 2期 早期骨愈合 TCC固定 可部分负重 每3 4周更换一次石膏 一般需要固定4 6个月 3期 骨愈合 病变不再进一步发展 可穿戴支具或矫形鞋 治疗及预防 治疗及预防 合并浅表溃疡可用TCC固定 深部溃疡可合并感染 应检查神经和血管状态 手术清创或截肢 二膦酸盐类具有抗炎作用 可降低急性Charcot足患者的局部温度并减轻疼痛 二膦酸盐类应在限制承重 制动或外科手术前使

11、用或同时使用 糖尿病Charcot足 糖尿病Charcot足 2 慢性期治疗 目的是降低足底压力 保持皮肤完整性 预防足溃疡及随后可能发生的截肢 多数慢性期患者需穿着有全接触鞋垫或弧形鞋垫的鞋 或者穿着金属或塑料鞋帮的鞋来适应足部的鞋 治疗及预防 治疗及预防 当出现明显的关节不稳和固定畸形时 则需要外科手术治疗 手术方式包括关节融合术 外生骨疣切除术 截骨术 螺丝模固定术 外科手术延长愈合时间 也可促发对侧肢体的急性Charcot足 所以对糖尿病Charcot足不常规推荐手术治疗 对高危足病患者 外科重建手术是避免截肢的唯一办法 通过精细的外科手术 积极的术后护理及患者的认真配合 功能异常的足可重建稳定性 糖尿病Charcot足 糖尿病Charcot足 3 预防足部护理教育及持续周期性检测足部 可降低Charcot足的患病率 早期发现Charcot足 降低溃疡及截肢的发生率 改善患者的生活质量 治疗及预防 结语 Charcot足在糖尿病患者中越来越常见 早期诊断和治疗可预防畸形的发生及可能的截肢 严重神经病变患者如伴有足部皮温升高 充血水肿 应利用MRI等手段尽早明确诊断并积极治疗 糖尿病Charcot足 THANKS