2型糖尿病患者健康 管理服务规范

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1、2型糖尿病患者健康管理服务规范 重点提示 掌握2型糖尿病诊断标准 非药物干预内容 药物治疗路径 控制目标和转诊指征掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象 随访管理评估内容 分类干预要求和健康体检项目 明确随访服务记录表单规范填写方法熟悉2型糖尿病筛查途径 服务流程和考核指标定义熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求 浙江省基本公共卫生服务培训项目 2 服务对象 辖区内成年2型糖尿病患者 包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民 包括户籍居民和非户籍居民 浙江省基本公共卫生服务培训项目 3 服务内容 2型糖尿病筛查定期随访管理

2、全面随访评估分类干预 按要求转诊较全面的健康体检 浙江省基本公共卫生服务培训项目 4 2型糖尿病筛查 浙江省基本公共卫生服务培训项目 5 以辖区内35岁及以上常住居民为重点开展筛查 建议其至少每2年测1次空腹血糖 提高人群血糖知晓率对工作中发现的2型糖尿病高危人群 每年至少进行1次有针对性的健康教育和危险因素干预 具体参见患者非药物干预内容 建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理 糖代谢状态分类 WHO 1999 浙江省基本公共卫生服务培训项目 6 糖尿病诊断标准 糖尿病诊断依据空腹 OGTT后2小时或随机血糖值 有糖尿病症状 随机血

3、糖 11 1mmol L 200mg dl 或加上空腹血糖 7 0mmol L 126mg dl 或加上OGTT后2小时血糖 11 lmmol L 200mg dl 无糖尿病症状者 需另日重复测定以明确诊断糖尿病症状 三多一少 多饮 多食 多尿 体重下降随机血糖 不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖空腹 至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷 以75克无水葡萄糖 如含1分子水的葡萄糖则为82 5克 为负荷量 溶于水内口服 浙江省基本公共卫生服务培训项目 7 糖尿病诊断要点 采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据 OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准对首次发现空腹血糖 7 0mmol L和 或 O

4、GTT后2小时 随机血糖 11 1moml L而无糖尿病症状者 需在不同日复查明确诊断 单次血糖升高不能确诊 以免出现不真实病例不具备糖尿病诊断条件的社区 应尽早将患者转至上级医院检查确诊 2周内随访转诊结果既往有糖尿病史 目前血糖水平控制在正常范围者 亦应诊断为糖尿病对各种途径发现的确诊糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症 合并症筛查 浙江省基本公共卫生服务培训项目 8 糖尿病高危人群判定标准 具有下列一项及以上危险因素者 糖调节受损史 空腹血糖受损史 空腹血糖6 1 7 0mmol L 糖耐量异常史 OGTT后2小时血糖7 8 11 1mmol L 超重或肥胖 体重指数BMI 24kg

5、 m2和 或腰围男性 90cm 女性 85cm高血压患者 血压 140 90mmHg或正在接受降压治疗血脂异常 高密度脂蛋白胆固醇HDL C 0 91mmol L和 或甘油三酯TG 2 22mmol L 或正在接受调脂治疗静态生活方式 缺乏体力活动 包括职业 出行和业余时间 浙江省基本公共卫生服务培训项目 9 糖尿病高危人群判定标准 心脑血管疾病患者 脑卒中 冠心病等有2型糖尿病家族史 2型糖尿病患者的一级亲属 父母 子女 兄弟姐妹 有妊娠糖尿病史或巨大儿 出生体重 4kg 分娩史年龄 40周岁有一过性类固醇糖尿病史多囊卵巢综合征患者长期接受抗精神病药物和 或抗抑郁药物治疗患者 建议有糖调节受

6、损史者优先纳入管理 浙江省基本公共卫生服务培训项目 10 2型糖尿病筛查途径 浙江省基本公共卫生服务培训项目 11 建立健康档案 通过社区建立人群健康档案时的血糖测量和病史询问 发现高危人群和患者健康体检 利用居民健康体检 就业体检和职工体检等途径 识别高危人群 检出患者特别是无症状患者机会性筛查 通过日常诊疗 社区测量站点 家庭访视等识别高危人群 发现或确诊患者重点人群筛查 通过社区登记高危人群的随访监测 早期发现和确诊患者其他途径 结合社区诊断 各类慢性病调查等途径识别 定期随访管理 对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估 每年提供至少4次面对面随访 如发生患者外出 住院 拒访等情况 应在随访

7、服务表单记录原因有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症 合并症情况进行分级管理 浙江省基本公共卫生服务培训项目 12 糖尿病相关并发症 合并症 浙江省基本公共卫生服务培训项目 13 常规管理 管理对象 血糖控制达标且无并发症 合并症患者血糖控制达标且并发症 合并症稳定患者管理频度 至少3个月随访1次管理内容 监测病情控制情况 包括自觉症状 指标检测等 和治疗情况 开展健康教育 非药物治疗 药物治疗和自我管理技能指导 浙江省基本公共卫生服务培训项目 14 强化管理 管理对象 血糖控制不达标患者并发症 合并症不稳定患者管理频度 至少1个月随访1次管理内容 严密监测病情控制情况 有针对性健康教育 行

8、为干预和自我管理技能指导 督促规范用药 注意疗效和副作用 提出并发症预警与评价 浙江省基本公共卫生服务培训项目 15 全面随访评估 每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估监测血糖 血压等主要指标控制情况 每年提供至少4次免费空腹血糖检测 浙江省基本公共卫生服务培训项目 16 首先测量空腹血糖和血压 评估是否存在危急情况 出现危险情况或不能处理的其他疾病 处理后紧急转诊 2周内主动随访转诊情况 有转诊回访记录 不需紧急转诊 继续常规随访评估 紧急转诊指征 空腹血糖 16 7mmol L 怀疑酮症或酮症酸中毒血糖 3 9mmol L 怀疑低血糖收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg

9、 怀疑高血压危象有意识或行为改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 心率超过100次 分钟 怀疑糖尿病急性并发症体温超过39摄氏度有其他突发异常情况 如视力突然骤降 怀疑新的并发症妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能处理的其他疾病 浙江省基本公共卫生服务培训项目 17 常规随访评估内容 询问上次随访到此次随访期间的症状 包括多饮 多食 多尿 感染 手脚麻木 下肢浮肿 体重明显下降等测量体重和腰围 计算体质指数 BMI 检查足背动脉搏动 建议每3 6个月检查1次糖化血红蛋白询问患者并发症 合并症情况 是否有新出现临床状

10、况包括糖尿病慢性并发症 合并症 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 非酮症高渗综合征 乳酸性酸中毒 低血糖症 等了解生活方式包括吸烟 饮酒 运动 饮食 心理调整等了解降糖药物和胰岛素使用情况 服药依从性 是否出现药物不良反应每次随访均应包含以上所有内容 不要随意删减 浙江省基本公共卫生服务培训项目 18 2型糖尿病控制目标 浙江省基本公共卫生服务培训项目 19 分类干预 对血糖控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L 无药物不良反应 无新发并发症或原有并发症无加重患者继续原方案治疗 嘱患者规律服药 预约进行下一次随访 浙江省基本公共卫生服务培训项目 20 分类干预 对第一次出现空腹血糖控制不满意 空

11、腹血糖值 7 0mmol L 或药物不良反应的患者如患者未规律服药 督促规律服药 副作用较大时可更换不同类的降糖药物如患者规律服药 必要时增加现有药物剂量 更换或增加不同类的降糖药物在随访服务表单记录处理意见 2周内随访并填写随访记录 浙江省基本公共卫生服务培训项目 21 分类干预 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者如患者未规律服药 督促规律服药 副作用较大时可更换不同类的降糖药物如患者规律服药 建议其转诊到上级医院在随访服务表单记录处理意见 2周内主动随访转诊情况 如转诊应填写回访记录 如未转诊应记录原因 浙江省基本公共卫生服务培训

12、项目 22 分类干预 对所有2型糖尿病患者干预内容还包括 针对性的健康教育与生活方式干预 针对目前存在的可改变的行为危险因素 避免千篇一律 毫无逻辑 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展告诉患者出现意识改变 意识模糊 谵妄 昏迷 呼气有烂苹果样丙酮味 心慌 出汗 有深大呼吸 皮肤潮红 发热 视物模糊等异常时应立即就诊 浙江省基本公共卫生服务培训项目 23 非药物干预原则 非药物干预应终身进行 循序渐进 持之以恒非药物干预是糖尿病治疗的基础 除糖尿病急症或严重并发症外 均应首先或与药物治疗同时应用干预措施应具体化 个体化并与日常生活相结合 强调切合实际 切实可行针对各种不健康生

13、活方式进行综合干预 浙江省基本公共卫生服务培训项目 24 非药物干预内容 合理膳食 控制总热量摄入是基础低脂 饱和脂肪供能 10 和高膳食纤维低糖 低盐饮食 限制酒精摄入适量运动 运动形式包括有氧运动和肌力练习 每周2次 运动强度建议达到中等或中高强度运动频度以每周3 5次 累计不少于150分钟控制体重 体重指数控制在18 5 23 9kg m2正常范围建议超重 肥胖者在3 6个月内减重5 10 戒烟 浙江省基本公共卫生服务培训项目 25 降糖药物种类与选择 磺脲类 格列奈类药物 直接刺激胰岛 细胞分泌胰岛素双胍类药物 减少肝脏葡萄糖输出和改善外周胰岛素抵抗噻唑烷二酮类药物 增加靶细胞对胰岛素

14、作用敏感性 糖苷酶抑制剂 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收DPP 4抑制剂 抑制二肽基肽酶 4而减少GLP 4在体内的失活 增加GLP 1在体内的水平 GLP 1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌 抑制胰高血糖素分泌2型糖尿病的药物治疗综合考虑空腹 餐后血糖控制情况应在安全的前提下注意血糖达标 避免低血糖发生 掌握个体化的治疗原则 浙江省基本公共卫生服务培训项目 26 胰岛素治疗 2型糖尿病患者在不同临床阶段需使用胰岛素来控制高血糖 以消除高血糖症状和减少并发症发生的危险 部分甚至需用胰岛素维持生存开始胰岛素治疗的患者应由专科医师制定方案 并接受低血糖危险因素 症状和自救措施教育 社区医生可根

15、据患者血糖情况调整胰岛素剂量 如血糖仍不达标需及时转诊 浙江省基本公共卫生服务培训项目 27 2型糖尿病高血糖治疗路径 浙江省基本公共卫生服务培训项目 28 健康体检 对所有管理2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检基本体检项目 必需检查项目 常规体格检查 体温 脉搏 呼吸 血压 身高 体重 腰围 皮肤 浅表淋巴结 心脏 肺部 腹部 下肢 足背动脉搏动等血糖检查对口腔 视力 听力和运动功能等进行粗测判断建议有条件地区增加辅助检查 包括眼底 糖化血红蛋白 尿酸 肌酐 尿素氮 血脂 血常规 尿常规 心电图等 参照 城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表 浙江省基本公共卫生服务培训项目 29

16、服务流程 浙江省基本公共卫生服务培训项目 30 随访服务记录表 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写 主要用于动态记录患者症状体征 生活方式 药物治疗 指导建议 转诊等随访信息填写注意事项 根据患者情况如实记录指导建议有针对性 避免千篇一律详细记录 完整填写 无缺漏项如发生转诊等情况 及时增补随访记录 转诊回访记录等及时更新 如联系电话等 浙江省基本公共卫生服务培训项目 31 随访管理记录表填写说明 症状 无糖尿病相关症状时填1 有糖尿病相关症状时根据实际情况填写对应的1个或多个选项编号 出现无对应选项编号症状时 请在 其他 一栏用文字说明体征 斜线前填写目前情况 斜线后填写下次随访目标 要求超重或肥胖患者每次随访时测量体重 腰围并予以控制体重指导 正常体重患者可每年测量一次 如有其他阳性体征请填写在 其他 一栏体质指数 体重 kg 身高2 m 浙江省基本公共卫生服务培训项目 32 随访管理记录表填写说明 生活方式指导 斜线前填写目前情况 斜线后填写下次随访目标日吸烟量 不吸烟填0 吸烟者填每天吸烟量 支 日饮酒量 不饮酒填0 饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒 两 白酒1两相当