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1、剖宫产全麻 1 剖宫产麻醉 剖宫产 具有与其它患者不同的特殊性麻醉方式硬膜外麻醉 腰麻 最广泛 最熟悉 对母婴影响小局部麻醉 增加患者的痛苦 增加手术的难度全身麻醉 不得已时的选择 2 剖宫产全麻的适应症 椎管内麻醉禁忌胎儿情况紧急椎管内麻醉失败母体呼衰 失血 有心脏病母体拒绝局部麻醉精神异常 不合作严重神经系统疾病 颅脑肿瘤 颅脑外伤 3 剖宫产全身麻醉我们担心什么 插管困难或插管失败返流误吸对胎儿的不利影响 4 插管困难或插管失败 困难插管的常见原因咽喉部水肿 悬雍垂肿大放置喉镜困难由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫子痫孕妇喉头本身水肿并张口小体型肥胖 颈部粗短 全身臃肿 高高隆起的胸部
2、影响喉镜应用高龄 子痫前期 肥胖 5 插管困难的评估 1 是否门齿前突 小下颌2 观察和触摸颈前部 估计下颌空间 下颌空间大时 可不必将舌拉开就可清楚显露喉部 甲颌间距 6 5 6无法插管4 颈部活动度寰枕关节活动度35度5 声门暴露分级 6 孕期假声带水肿 声门开口减小 使用小号气管导管 应使用6 7号 7 困难插管紧急情况下我们干什么 保持环状软骨压力 面罩吸入纯氧 助手请上级医生帮忙 通知手术医生 准备好抢救设备 喉罩 食管气管联合插管 气管切开包 喉罩仅用于紧急或救命情况下 禁用于窒息或饱胃孕妇 喉罩仅局限于插管失败或清醒插管的病人 其潜在的误吸风险和 或行正压通气时引起腹内压增加 8
3、 如何预防返流误吸 气管插管迅速有效诱导前非颗粒性抗酸药的使用诱导前面罩吸氧3 5分钟 避免正压通气去氮压迫环状软骨待产妇完全清醒 喉反射恢复后拔管麻醉前严格禁食至少6小时有一定预防功效 对饱胃者设法排空胃内容物 如有困难 应避免采用全麻 清醒气管内插管 9 返流误吸 产妇一旦呕吐而发生误吸 将给母婴造成致命后果 故必须重视预防 呕吐误吸最好发于全麻诱导期 妊娠妇女胃液平均pH值为1 8 胃液容量为0 36mL kg非妊娠妇女则分别为2 1 胃液容量0 1mL kg随着妊娠周期延长而逐渐增加一般将胃液容量 0 4mL kg且pH值 2 5者称为 误吸高危病人 10 对胎儿的影响 仰卧位综合症
4、主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常 避免过度通气PETCO2 24mmHg可降低母体心排量和子宫血量一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉尽量缩短麻醉时间麻醉药物的影响 11 仰卧位低血压综合症 约15 孕妇在仰卧位时会出现休克症状 包括低血压 苍白 出汗 恶心呕吐 神经异常 这一现象被称为仰卧位低血压综合症 下腔静脉回流减少所致 股静脉造影发现下腔静脉受胀大的子宫压迫 回流完全受阻 部分血液经椎旁静脉进入脐静脉系统回流至心脏 下腔静脉受压 造成下肢静脉淤积 继而产生静脉炎 静脉曲张这种静脉亚升高 致使子宫静脉压升高 子宫灌注也会降低 12 主动脉腔静脉压迫 腔静脉造影发现 仰卧位时 主动
5、脉也会部分受阻 主动脉受阻与仰卧位症状无关 但是可造成动脉性低血压 使子宫动脉 下肢动脉压降低 从而子宫灌注不足加剧 造成胎儿氧供减少 胎儿窘迫 仰卧位时 虽然上肢血压正常 但子宫胎盘灌注是减少的 仰卧位低血压并主动脉压迫被称为主动脉腔静脉压迫 并发现麻醉可造成这一症状的加重 13 主动脉腔静脉压迫的处理 预防比治疗更重要 子宫左旋 用手向左方轻推子宫将手术床向左倾斜15 30度右侧身下垫高10 15cm垫高右侧臀部 14 麻醉药物的影响 1 硫喷妥钠剂量8mg kg 引起胎儿抑推荐剂量 4 5mg kg2 丙泊酚对子宫及胎儿没有影响剂量 静注2 5mg kg或100 g kg min 不会出
6、现新生儿神经行为改变 150 g kg min会出现新生儿抑制 3 氯胺酮常用于伴有低血容量 哮喘的孕妇小于1mg kg对新生儿呼吸无抑制作用较大剂量 大于1mg kg 可能会胎儿窘迫新生儿评分低 肌张力高 气管插管及人工通气难度较大有轻微呼吸抑制 可使血压升高10 20 禁用于高血压 妊高症 精神病史 或先兆子宫破裂的孕妇 15 肌肉松弛剂 在临床剂量下 无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药都可安全的应用于产科麻醉 因为各类肌松药都具有高度的水溶性和高离解度 不容易通过胎盘 因此 对胎儿几乎没有影响 16 琥珀胆碱起效快 作用时间短 这样给药到插管的时间短 病人停止呼吸的时间缩短 被胆碱酯酶
7、迅速分解 常用量极少向胎儿移行 用量在300mg以上或一次大量使用 仍会移行至胎儿 如果孕妇胆碱酯酶活性异常 使用琥珀胆碱后也可引起母子呼吸抑制 维库溴铵0 05mg kg对新生儿无明显抑制一般在使用琥珀胆碱取出胎儿后使用琥珀胆碱有禁忌时采用0 2mg kg起效时间约175秒妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间 17 麻醉药物的影响 5 异氟醚增加子宫血流 不增加子宫出血 对新生儿抑制作用不明显最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力 导致产后出血增加 子宫张力下降呈剂量相关性低浓度0 75 异氟醚并不引起产后子宫出血增加 原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性 18 全麻用药补充
8、说明 哌替啶一般肌注50 100mg或静脉25 50mg最强镇痛效应 静注后5 10分钟作用时间 3 4小时可导致新生儿呼吸抑制 Apgar评分以及神经行为能力评分降低 抑制程度和用药剂量 给药 胎儿娩出的时间有明显的相关性 在胎儿娩出前一个小时内或4小时以上给常规剂量的哌替啶 对新生儿的抑制程度与没有用药的新儿无明显差别 19 芬太尼可迅速通过胎盘 其产科麻醉或镇痛的常用剂量为肌注50 100ug或静脉25 50ug 静脉注药后3 5分钟作用达高峰 维持时间30 60分钟 有研究认为 在分娩过程中使用芬太尼 肌注或静脉 新生儿纳络酮的使用率明显升高 但芬太尼最常用于硬膜外分娩镇痛 低浓度的局
9、麻药复合小剂量的芬太尼从硬膜外给药 镇痛效果良好且对母婴无不良影响 在临床上应用很广 20 吗啡因为胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感 因此 常规剂量的吗啡就会造成胎儿明显的呼吸抑制 现在吗啡基本上已被哌替啶 芬太尼等药取代 21 瑞芬太尼瑞芬太尼是一种作用强的短时效 阿片受体激动剂 其在血液中被非特异性酯酶代谢 瑞芬太尼在血浆中代谢迅速 半衰期1 3min 持续使用无蓄积效应 临床有研究表明 瑞芬太尼可对产妇提供良好的镇痛 同时对胎儿无明显的副作用 但是 瑞芬太尼在产科中应用时间还短 需要更进一步的证明 22 咪达唑仑高度亲脂性 微溶于水 可迅速透过胎盘 但透过量少于安定 对胎儿的影响尚不清楚 抗
10、焦虑 催眠及抗惊厥的效力为安定的1 5 2倍 有一定的呼吸抑制作用 23 依托咪酯依托咪酯0 3mg kg可用于孕妇的麻醉诱导 但插管反应较强 新生儿评分和硫喷妥钠相似 依托咪酯可用于血压低 心血管功能较差的孕妇 24 氧化亚氮经常用于产科麻醉的维持 具有较强的镇痛作用 可迅速通过胎盘 对母婴无明显的不良影响 可促进子宫的收缩 使收缩力和频率均增加 对母亲有利 当使用高浓度的氧化亚氮时 应警惕缺氧的发生 氧化亚氮的麻醉作用较弱 不能单独用于麻醉维持 必须复合其它吸入麻醉药 25 对胎儿的影响 小结 麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症仰卧位综合症 主动脉腔静脉压迫维持产妇正常通气及血氧正常
11、 避免过度通气PETCO2 24可降低母体心排量和子宫血量分娩前或者诱导前高浓度吸氧降低N20的浓度 50 联合吸入小剂量低浓度异氟0 5MAC 一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉麻醉药物的影响尽量缩短麻醉时间 缩短分娩时间麻醉诱导期 分娩期 I D间期 10 15min子宫切开 分娩期 U D间期 3min可有效减少镇静剂对胎儿的影响 26 麻醉诱导 静脉注射诱导用药使病人意识消失手术医师立即开始手术 切皮 麻醉医师 追加肌松药 气管插管 从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在10分钟以内 绝大多数文献报告不超过11 12分钟 27 剖宫产全麻技术 小结 1 诱导麻醉前1h非颗粒抗酸药推荐
12、枸橼酸钠 0 3ml L 15 30ml应用 作用时间40 60分钟2 保持子宫左倾 手术床或病人左倾15 30度 或右髋垫高10 12cm 3 面罩预先吸入纯氧3 5min 去氮给氧 6l min 要求母体深呼吸数次 插管前避免正压通气 4 产妇意识消失后 助手协助压迫环状软骨直至确定导管位置正确 气管插管成功 5 气管插管前30 60s应用硫喷妥钠4 6ml kg或丙泊酚1 5 2 0ml kg及琥珀胆碱1 1 5ml kg 28 剖宫产全麻技术 6 琥珀胆碱用药后30 40s 随即放置喉镜行气管插管 导管选择 6 0 7 0 应偏细 注意导管深度 须听诊避免过深 7 避免孕妇过度通气8 麻醉维持 高流量50 N2O 50 O2 0 5MAC卤化剂 必要时应用肌松剂9 胎儿娩出后 可提高笑气 应用阿片类 巴比妥钠 丙泊酚以加深麻醉深度 可继续吸入卤化剂 10 产妇完全清醒 拔除气管导管 29 谢谢 30
