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1、第一章 医院感染管理组织与职责一、医院感染管理三级组织结构网络示意图图1 医院感染管理三级网络组织机构图医院感染管理委员会三级 是基础科室感染管理小组图2 医院感染科室管理组织图院长医务管理部感控科指导、监督、开展日常管理工作后勤保障部重点科室部门二、医院感染管理委员会人员组成、职责及会议制度（一）、医院感染管理委员会组成人员名单： 主 任：李俊海 副院长 主任医师 主管感控工作 副主任：王健纯 医院感染控制管理部主任 副主任医师 梁英平 质量控制管理部主任 副主任医师委 员：余天东 医务管理部主任 副主任医师张建英 护理管理部主任 副主任护师贺 蕾 供应室护士长 主管护师李 兰 手术室护士长
2、 副主任护师任超杰 检验科主任 主任检验师夏军龙 药事管理部主任 副主任药剂师马 杰 医学工程部主任 工程师来 军 后勤保障部科长 高级技师李慧瑛 消化血液科主任 主任医师朱 航 儿科主任 主任医师余 毅 呼吸内科主任 主任医师王 涛 神经内一科主任 主任医师雷振海 脑神经重症医学科主任 副主任医师张亚飞 内镜室主任 副主任医师刘 国 肾内科主任 主任医师马永图 泌尿外科主任 主任医师常成荣 门诊部主任 副主任医师李鹤云 重症医学科主任 副主任医师牛辉妮 重症医学科护士长 主管护师李西利 脑神经重症医学科护士长 主管护师肖燕 血液净化二区护士长 副主任护师秘 书：王健纯 （二）、感染管理委员会
3、职责 1、根据医院感染管理办法及其它相关政策、法律法规，制定我院预防和控制医院感染的规章制度并组织实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程提出建设性意见。3、对控制医院感染办公室拟定的感染管理工作计划进行审核，并对计划的实施进行考核和评价。4、研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据
4、医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。（三）、医院感染会员会会议制度：1、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。2、会议由感染管理委员会主任主持。3、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假。4、出席人员不得少于委员会总人数的3/4。5、委员会秘书（感控办干事）负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。 三、医院感染控制管理部工作职责1、根据国家及地方卫生行政部门有关医院
5、感染管理的法规、标准，拟订全院医院感染控制规划、工作计划、制度等，并组织实施，并对落实情况进行检查和指导。2、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。3、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。4、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，冰箱医院感染管理委员会报告。5、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。6、对传染病的医院感染控制工作提供指导。7、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织相关部门进行处理。9、参与药事
6、管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。10、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。11、开展医院感染的专题研究，有条件时建立实验室或研究室。12、及时向主管领导和医院感染委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。四、医院感染控制管理部主任工作职责1、在业务院长的领导下负责全院感染管理的日常工作。2、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，拟定全院医院感染控制实施细则；制订全院医院感染监控工作的计划；组织制定医院及各科室医院感染管理制度，经批准后，具体组织实施、监督、评价。3、负责组织
7、全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训和考核。4、负责对医院感染现状、管理现状作出客观评价，找出存在问题，制定针对性控制策略，并督导实施。5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。6、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，包括抗菌药物使用情况调查及感染病例会诊。7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的证件进行审核，对其储存、使用及使用后处理全过程进行监督。8、定期对医院感染监测资料汇总、分析，反馈临床。指导临床感染控制工作。9、开展医院感染的专题研究。10、及时向主管领导和医院感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。五、专职人
8、员职责专职医师职责l、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作，2、掌握本院住院病人的医院感染情况，组织设计流行病学调查，制定初步控制和防范措施，熟悉并监测医院感染常见病原菌的菌谱及变迁。负责医院感染管理工作中有关监控、流调、抗菌药物使用情况调查等资料的总结汇总。3、定期整理各项统计表格，并及时做好监测资料统计和上报工作；4、密切注意住院病人医院感染发病趋势，发现问题及时反馈，对医院感染暴发事件立即进行调查分析，制定控制措施并督导实施；并协调、配合有关部门进行处理；5、参与编写医院感染信息；6、参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务7、负责对实习、进修医生院感知识培训；
9、8、参与医院组织的合理抗生素使用调查，参与医院合理使用抗生素管理。9、完成传染病管理工作，作好疫情的收集报告工作，进行传染病漏报自查，做好门诊日志、疫情总结汇报、传染病登记、自查统计、奖惩情况等资料并存档。专职护士职责1、在科主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作，2、管理全院各科室的消毒隔离措施执行情况；3、根据医院感染管理办法及国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规、标准，完善各项监测方法和质量标准，定期按计划完成各项卫生学和消毒效果监测采样工作，发现问题及时反馈，不定期复查；4、参与编写医院感染信息；5、参与科室各项院感专项检查，协助科内其他人完成各项临时任务：6、负责对
10、科室兼职监控护士、实习护士、病房工人进行院感知识培训；7、及时掌握和推广各种新的消毒、灭菌方法和监测方法，参加科研工作。六、临床科室医院感染管理职责临床科室医院感染管理小组职责1、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。3、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告医院感染管理部门，并积极协助调查。4、监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、监督检查本科室手卫生及消毒隔离措施执行情况。推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到1
11、00%，手卫生依从性95%，洗手正确率95%。6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。7、督促本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，做好个人防护。8、做好对卫生员、陪护人员、探视者的卫生学管理。9、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议、培训等。10、定期进行科室医院感染控制措施自查，并召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。临床科室医院感染监控医师职责1、在科主任领导下及医院感染控制管理部人员指导下进行工作。2、负责本科室医院感染疾病的监控工作及资料收集上报。3、按照医院感染诊断标准，了解本科室医院感染发生的情况。怀疑有院内感染发生时，督促经治医师及时进行有
12、关病原学检查、药敏试验及其它必要检查以明确诊断，合理使用抗生素。4、及时向医院感染控制管理部科报告感染病例，督促经治医生填报好医院感染病例报告卡。5、发现院内感染暴发流行时，及时向科主任及医院感染控制管理部报告。积极协助专职人员进行流行病学调查，提出有效的控制措施并积极投入控制工作。6、协助感染管理科专职人员对本科室医师无菌技术进行考核和医院感染管理制度的检查。定期分析科室院内感染监控情况，并向科主任汇报。7、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完整。8、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。9、监督本科室医生规范执行手卫生，并进行手卫生依从性
13、及正确性的督导检查。10、加强和医院感染控制管理部的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。临床科室医院感染监控护士职责1、在科主任、护士长领导下和医院感染控制管理部专职人员业务指导下进行工作。2、监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测、登记工作。3、对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查和药敏试验。4、熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成医院感染流行。5、发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。6、负责本科室消毒隔离自查工作，发现问题及时反馈，予以整改，并做好记录。7、配合护士长监督卫生员执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。8、负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。9、加强和医院感染控制管理部的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。临床科室医院感染管理小组会议制度1、每季度召开一次全院临床科室医院感染管理小组会议，由医院感染控制管理部负责召集及组织。2、所有医院感染管理小组成员应准时参加全院会议，如遇特殊情况不嫩参会者，由所在科室主任向医院感染控制管理部请假。3、未履行请假手
