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1、经颅多谱勒超声 TCD TranscranialDopplerultrasound TCD临床应用发展史 初期 蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛80年代 颅内脑动脉狭窄颅外颈部动脉狭窄和侧支循环的判断急性颅内压增高脑死亡90年代 术中监测脑血流自动调节脑血流微栓子监测二十一世纪 TCD增强急性脑梗塞溶栓效果 脑供血动脉狭窄 颅内动脉狭窄 脑供血动脉狭窄 颈动脉狭窄和侧支循环判断 TCD诊断 RICAex严重狭窄或闭塞PcoA开放OA开放LICAex狭窄 脑供血动脉狭窄 锁骨下动脉狭窄和盗血综合征 VA VA盗血 BA VA盗血 SAP 收缩期血压ICP 颅内压 CPP 脑灌注压 颅内压增高脑死亡 夹
2、闭颈外动脉后脑血流改变 夹闭 4 术中脑血流监测 脑血流自动调节 九十年代 VMR 100 Vhyper Vhypo Vnorm hypercapnia hypocapnia normocapnia 动脉 栓子 探头 MES 1990年Spencer固体颗粒可以产生微栓子信号 体外 有栓子源的病人可以监测到微栓子信号对卒中有预测价值可以用来评价抗血小板药物的疗效 九十年代 脑血流微栓子监测 九十年代 卵圆孔未闭 低频超声固能使超声穿透颅骨的效果更好 但增加了出血风险最新的一项临床研究由表明 对急性脑梗塞r tPA溶栓病人 连续使用常规诊断用的2MHz探头可以使r tPA引导的血管再通率增加 并
3、使卒中预后的改善有更好的趋势 上述研究使TCD的应用从诊断走向了治疗领域 超声可以增强r tPA溶栓效果 二十一世纪 TCDApplication TCD重要参数 频移 frequencyshift 血流方向 direction 检测深度 depth 血流速度 velocity 脉动指数 plusitilityindex 血流频谱形态 waveformprofile 识别正常颅内血管分析异常频谱的临床意义 流动的红细胞 F1 发射超声的频率 F2 接收超声的频率 血管 探头 频移 F2 F1移动红细胞朝向探头 F2 F1 正向频移移动红细胞背离探头 F2 F1 负向频移 发射源 超声探头 移动
4、红细胞 F1 F2 F1 F2 发射超声波类型 皮肤 血管 连续波 CW 分辨率高 脉冲波 PW 穿透性强 颅内血管 颅外血管 操作探头的类型 检测深度 探头至检测部位的距离 深度 1 接收与发出超声波之间的时间差 t 2 超声波的速度 S 距离 深度 t S 2 深度 探头 血管 Aburstofultrasoundwave 连续波没有深度 低频穿透力强 检测深度深 分辨率低高频穿透力弱 检测深度浅 分辨率高 LACA A1 60 70mm LMCA 60 70mm LMCA 35 45mm RACA 80 90mm RMCA 90 100mm 左侧 右侧 2MHz CycleofWilli
5、s 频谱指示的血流方向 正向值 F2 F1 负向值 F2 F1 f1 f2 频移 F2 F1移动红细胞朝向探头 F2 F1 正向频移移动红细胞背离探头 F2 F1 负向频移 ACA MCA 血流方向在识别颅内血管中的作用 血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用 正常情况 RACA LACA 反向 LMCA 血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用 LVA RVA VA VA VA VA LSubA 血流方向在判断病理性侧支循环开放时的作用 f1 f2 V bloodflow fxC2fo Cos V velocityofmovingRBC f f1 f2C soundvelocityofti
6、ssuefo themeansourcefrequency Hz Cos anglebetweentheDopplerbeamandthedirectionofbloodflow 血流速度 Velocity 频移 F F2 F1 脉动指数 PI Vs Vd Vm PI 远端血管阻力增高 PI 远端血管阻力降低 一个心动周期 Vs Vd Vs 收缩期血流速度Vd 舒张期血流速度 Vd舒张期残留血流速度 反应了远端血管床的阻抗 搏动指数 PI Vs Vd Vm 正常ECA 正常ICA PI 2 5 高阻力频谱 PI 0 9 低阻力频谱 PI 1 0CCA ECA和SubA PI 1 0所有颅内动脉
7、和ICA 涡流 频谱形态 血流形态 正常层流 狭窄下游紊乱的血流 正常颅内外血管的检测与识别 ACA MCA SiphonA PCA BA VA VA SubA CCA ICA ECA TCD可以检测到哪些血管 如何识别颅内血管 颅外血管 颈总动脉 CCA 颈内动脉 ICA 颈外动脉 ECA 锁骨下动脉 SubA 椎动脉起始部 VApro 颅内血管 颞窗 大脑中动脉 MCA 大脑前动脉 ACA 颈内动脉末端 TICA 大脑后动脉 PCA 枕窗 椎动脉 VA 基底动脉 BA 颅内血管 眼窗 眼动脉 OA 颈内动脉虹吸部 siphon 经颞窗检测大脑中动脉 颞窗2MHz探头深度40 65mm血流方
8、向朝向探头 Redarrow 经颞窗检测大脑前动脉 颞窗2MHz探头深度60 70mm血流方向背离探头 Bluearrow 经颞窗检测大脑后动脉 2MHz探头深度55 65mmP1 朝向探头P2 背离探头 PCA P1 PCA P2 2MHz探头血流方向背离探头VAandBA 经枕窗探测椎动脉和基底动脉 BA 深度90 110mm VA 深度60 80mm MCA D40 65mm PCA P1 D60 66mm VA D60 80mmBA D90 110mm 2MHz 颞窗 2MHz 枕窗 ACA D55 65mm 正常颅内血管TCD频谱 Siph A D60 75mm OA D40 60m
9、m 正常眼动脉 OA 和颈内动脉虹吸段 siph A 2MHz 眼窗 L滑车上动脉 4or8MHz ECA ICA CCA VApro SubclavianA Velocityincrease Velocitydecrease Normal TCD的临床应用 血管狭窄和闭塞动静脉畸形脑血管痉挛颅内压增高和脑死亡脑血管自动调节功能术中脑血流监测微栓子监测 TCD对颅内血管狭窄的诊断 TCD颅内血管狭窄的诊断标准 局限性血流速度增快 Vs 140cm sec 涡流杂音双侧血流速度不对称 正常 狭窄 Vs 140cm s Vs 120cm s Vs 100cm s Vs 100cm s 根据血流速度
10、判断颅内血管狭窄 MCA狭窄程度TCD诊断标准 TCDApplication TCD轻度狭窄时 血管造影上不一定有明显异常 TCD上显示中重度狭窄时 狭窄率 50 或 90 时 TCD与DSA的结果相符合 单支血管的狭窄 特别是MCA狭窄 TCD结果有很高的诊断价值 TCDApplication LMCADepth60 40mm Vs 220cm sec Vs 120cm sec RMCA MRA 核磁血管成像 N RMCA LMCAdepth52 42mm LMCAdepth58mm Circumscribedflowvelocityincreaseandside to sidediffer
11、ence Depth58mm Vs 200 MRAmultistenosis M Depth68 Vs 170 Depth40mm Vs 130 RPCA LMCA TCD对颅外颈动脉狭窄的诊断 ICA狭窄 V PI V V 涡流 V PI damping 高阻力频谱 低阻力频谱 狭窄远端低平血流频谱 LMCA LsiphonA RMCA RsiphonA Vm 39 6 13 3 Vm 78 9 24 2 66例DSA证实ICA狭窄Ip50 bi16 高山等 中国神经精神杂志2000 26 6 334 336 正常侧 狭窄侧 侧支循环 正常状态 RACA LACA reversed LMCA
12、 前交通动脉开放 Right Left LMCAorACA血流下降 左ICA狭窄 压右CCA时的反应 压RCCA TypeII Posterior Anterior PCOA RPCA LPCOAorPCAD60 76mm VAandBA RSupertrochlearA reversed LOA LsupertrochlearA TypeIII External Internal OA ROAreversed 直接发现V Vs比值 ICA CCA 2 4严重狭窄闭塞时无血流间接发现狭窄近端高阻力频谱狭窄院端低阻力频谱侧支循环侧 侧 ACOA 后 前 PCOA 颈外 颈内 OA 颈内动脉严重狭
13、窄或闭塞的诊断 Rsiphon RdistalCCA RproximalCCA Lsiphon LdistalICA LproximalICA LOAnoflow ROAnormal LVA BA throughorbitalwindow RVA LACA TCDdiagnosisforSUB Astenosis 狭窄 Vs 120cm s血流频谱紊乱闭塞 NoflowinproximalLowflowsimilarwithipsilateralVAindistalsegment NormalSUB A SUB Astenosis SUB Aocclusion 锁骨下动脉盗血的程度 VA BA
14、 PCA SubA a 正常b 收缩期切迹 Ic 双向血流 IId 完全反向血流 III LVAalternating RVAV PI 100cm sec 盗血通路 VA VA 正常VA BA NormalVA 盗血通路 BA VA VA VA BA ECA occipitalvertebralanastomosis VA LOccipitalA LVA ECA Occi A VA Stealpathway occipitalA VA 动力学试验 测血压将患侧血压充气到超过收缩期血压的20 30mmHg维持该压力约2分钟 同时要求病人反复握拳再松开观察突然放开止血带时血流速度和方向的改变观察的
15、血管可以是 同侧椎动脉对侧椎动脉基底动脉大脑后动脉 两侧均可检测 枕动脉 LVA Alternatingflow Hemodynamicfunction release LVA 血流动力学试验 观察盗血程度 LoccipitalA release LVA LSubA RSubA RVA Roccipital release release release 脑血管痉挛的TCD诊断 1 主要针对蛛网膜下腔出血 颅脑外伤或开颅手术患者 2 需动态观察血流速度变化 3 血流速度的下降 搏动指数的升高提示颅内压增高 脑灌注下降 并非血管痉挛的缓解 相反提示病情严重 操作方法及程序 动态观察双侧大脑半球动
16、脉及颅外段颈内动脉血流速度变化 TCD检测1 2次 天 视患者病情采取连续或间断血流速度检测 动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA血流速度比值变化 诊断标准 前循环以MVA M1段 深度50 65mm 为准 平均血流速度 120 140cm s时可以诊断血管痉挛 后循环的探测主要集中在椎基底动脉 平均血流速度 80 95cm s 在没有全脑充血的情况下 每天大脑中动脉平均血流速度增加25 50cm s视为异常 Lindegaard 血管痉挛 指数 颅内段大脑中动脉平均血流速度与颅外段颈内动脉平均血流速度比值 正常人为1 7 0 4 Lindegaard指数用来辅助判断血流速度增快是血管痉挛还是全脑充血 Lindegaard指数 3提示血管痉挛 Lindegaard指数 3则认为是全脑充血血流动力学变化 动静脉畸形的TCD改变 动静脉畸形 AVM 动静脉之间短路血流阻力降低供血动脉流量和速度增加对CO2反应性降低 动静脉畸形的组成 PI 0 65 PI 0 21 Normal 动静脉畸形的供血动脉 血流速度增快 脉动指数降低 供血动脉内有高速血流血管层流状态破坏 有涡流和杂音血管搏
