《神经病学总论4》课件资料

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1、痫性发作和晕厥 一 痫性发作定义及特点 二 晕厥定义 分类及临床表现 三 晕厥及痫性发作如何鉴别 见图表P79 晕厥分类反射性晕厥心源性晕厥脑源性晕厥其他性晕厥晕厥临床特点 分三期1晕厥前期2晕厥期3恢复期 不自主运动P90 1 定义不自主运动是指患者在意识清醒的状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动 其运动形式有多种 一般睡眠时停止 情绪激动时增强 为锥体外系病变所致 2 常见的不自主运动 震颤舞蹈样运动扭转痉挛 偏身投掷手足徐动症抽动症 生理性震颤 病理性震颤 功能性震颤 强生理性震颤 癔症性震颤 静止性震颤 动作性震颤 其他功能性震颤 震颤的分类 共济失调分类 小脑性共济失调 大脑性

2、共济失调 感觉性共济失调 前庭性共济失调 3 临床表现 小脑性共济失调表现 随意运动的速度 节律 幅度和力量的不规则 姿势和步态的改变 协调运动障碍 辨距不良和意向性震颤 协同不能 语言障碍 吟诗语言和爆破性语言 眼运动障碍 共济失调性眼球震颤 肌张力减低 大脑性共济失调 大脑额 颞 枕叶与小脑之间有额桥束和颞枕桥束相联系 故当大脑损害时也可出现共济失调 少有眼震 分为 额叶性共济失调 顶叶性共济失调 颞叶性共济失调 感觉性共济失调 见于后索及严重的周围神经病变 深感觉缺失所致 故睁眼视力代偿后 共济失调不明显 多累及下肢 出现肌张力减低 腱反射消失 震颤觉和关节位置觉丧失 行走时有如踩棉花感

3、 举足过高 踏地过重 呈现 跨阈步态 黑暗中症状更加明显 前庭性共济失调 前庭损害时因失去身体空间定向功能可产生前庭性共济失调 主要以平衡障碍为主 站立或步行时躯体向病侧倾斜 摇晃不稳 沿直线行走时更为明显 改变头位可使症状加重 四肢共济运动多正常 伴有眩晕 呕吐 眼球震颤明显 病变见于内耳疾病 脑血管病 脑炎 多发性硬化 常见的步态异常P88 痉挛性偏瘫步态痉挛性截瘫步态慌张步态摇摆步态 感觉性共济失调步态醉酒步态跨阈步态小脑性共济失调步态 尿便障碍P91 排尿障碍感觉障碍性膀胱运动障碍性膀胱自主性膀胱反射性膀胱无抑制性膀胱 尿便障碍P91 排便障碍便秘大便失禁自动性排便排便急迫 二 神经系

4、统检查 检查内容检查方法 神经系统检查内容 一般检查意识障碍检查精神状态 高级皮质功能检查颅神经检查 运动系统检查感觉系统检查反射检查脑膜刺激征检查自主神经功能检查 神经系统疾病的辅助诊断方法p124 1 脑脊液2 EEG EMG3 CT MRI4 TCD CSF的生成和循环 一 生成部位 侧脑室中的脉络丛 95 第三 四脑室产生 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙 室管膜和脑实质也产一生部分CSF 二 CSF的分布 CSF的总量为1 0 0ml 平均为1 0ml 占体内水分总量的1 5 分布如下 1 每个侧脑室10 15ml 2 第三 四脑室共约含5 10ml 3 脑蛛网膜下腔与各脑池 脚间池

5、桥脑池 小脑延髓池 约含25 30ml 4 脊髓蛛网膜下腔约含70 75ml 三 CSF的循环 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 外侧孔和正中孔 脑与脊髓蛛网膜下腔 大脑蛛网膜颗粒 上矢状窦 通常CSF皆朝着一个方向流动 腰椎穿刺术1适应证 检查脑脊液的性质 以协助对中枢神经系统的感染 蛛网膜下腔出血 脑膜癌病的诊断 测定颅内压力 及了解蛛网膜下腔有无梗阻 作其它辅助检查 如气脑造影 脊髓空气造影 脑室脑池放射性核素扫描等 动态观察变化以助判断病情 预后及指导治疗 进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗 2 腰穿禁忌证 凡疑有颅内压明显升高 或已有脑疝迹象 特别是怀疑后颅窝有占位性病变者

6、 穿刺部位皮肤有感染或脊椎结核 或开放性损伤者 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态 有明显出血倾向或病情危重不宜搬动者 腰穿并发症 低颅压综合征脑疝形成头痛腰痛损伤神经或血管虚性脑膜炎 脑脊液检查 一 常规检查1 性状 正常为无色透明红色 蛛网膜下腔或脑出血 穿刺时损伤黄色 陈旧性蛛网膜下腔出血 肿瘤或蛛网膜下腔粘连乳白色 化脓性脑膜炎2 细胞数 正常白细胞0 5 106 L临床意义 化脑 细胞数可达1000 106 L 以中性粒细胞为主 结脑 细胞数 500 106 L 早期以中性粒细胞为主 后期以淋巴细胞为主 中性粒细胞 淋巴细胞和浆细胞同时存在为特征 病脑 细胞数几十 106 L

7、 以淋巴细胞为主 脑膜白血病 幼稚细胞 脑脊液检查 二 生化检查1 蛋白质 1 定性检查 Pandy试验 阴性2 定量检查 成人 0 15 0 45g L2 葡萄糖检查正常值 成人 2 5 4 4mmol L 脑脊液糖为血糖的1 3 2 33 氯化物检查 为血氯的120 正常值 120 130mmol L临床意义 结脑病人脑脊液中氯化物明显降低 常 102mmol L 其次是化脑 特殊检查细胞学检查 癌细胞细菌学检查 培养 涂片免疫学检查 LAM TB IgG TB IgM 脑脊液检查 常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点 神经电生理检查EEGEMG诱发电位 脑电图 将人脑的电活动经过头皮电极

8、引导 放大并显示或记录下来的图形 称为脑电图 EEG 脑电图主要由各种节律性电活动组成 根据频率 周 s或Hz 将脑波进行分类 波 频率8 12Hz 波幅为20 100 V 是成年人安静闭目状态下的正常波形 在顶 枕区 活动最为明显 数量最多 而且波幅也最高 波 频率为13 25Hz 波幅为5 20 V 在额 颞 中央区 活动最为明显 波 频率为4 7Hz 波幅为20 100 V 成人清醒状态下几乎没有 入睡可出现 是学龄前儿童的基本波形 出现 波 频率为0 5 3Hz 波幅20 200 V 表示大脑处于无梦深睡状态 是婴儿大脑的基本波形 在生理性慢波睡眠状态和病理性昏迷状态也会见到 异常脑电

9、图 p137局弥漫性慢波灶性慢波三相波痫性放电 全面性发作分类及临床表现 4 肌阵挛发作为突然 短暂 快速的肌收缩 可遍布全身 也可以局限于面部 躯干 肢体或个别肌群 可以单次出现 但常见为快速重复发生 可见于任何年龄 觉醒或入睡时最易发作 自主运动也可诱发 常合并大发作 也可合并小发作和复杂部分性发作 EEG 多棘 慢波 检查目的脑电图对癫痫诊断价值最大 可以帮助确定诊断和分型判断预后和分析疗效 脑外伤 普通检查难以确定的轻微损伤脑电图可能发现异常 对诊断脑肿瘤或损伤有一定帮助 判断脑部是否有器质性病变特别对判断是精神病还是脑炎等其他疾病造成的精神症状很有价值 还能区别癔病诈病或者是真正有脑

10、部疾病 用于生物反馈治疗 检查前准备 头发洗净不要搽油以免影响检查 饱餐以防低血糖影响结果 检查前天停用各种药物不能停药者要说明药名剂量和用法以便医生参考 注意事项 检查时精神不要紧张头皮上安放接收电极不是通电 全身肌肉放松以免肌电受干扰 按医生要求睁眼闭目或过度呼吸 肌电图 肌肉运动时可以产生生物电活动 将此生物电用针状电极和表面电极作为引导 通过一定仪器的放大 显示 监听 摄影等步骤 从而显示出一定的波形 称之为肌电图 肌电图检查的目的1 区分神经 肌肉疾病的病损部位和损伤程度2 对肌肉的无力 瘫痪 萎缩 异常收缩及感觉障碍 疼痛等症状 提供客观的资料 以判明病变的程度 估计预后 判断恢复

11、的情况 头颈部血管超声检查 经颅多普勒超声检查P145TCDTCD的临床应用 颅内动脉狭窄或闭塞颅外段颈内动脉狭窄或闭塞脑血管痉挛动静脉畸形和动静脉瘘的判断脑动脉血流中微栓子的监测颅高压监测脑死亡的判断 神经影像学检查 X线CTMRIDSA 常规检查 由于CT的密度分辨率高 对软组织的显示优于常规X线检查 增强CT扫描检查 除能分辨血管的解剖结构外 还能观察血管与病灶之间关系 病灶部位的血供情况和血液动力学的变化 因为轻微活动会造成伪影 使图像难以诊断 除取得患者合作外 对难于合作的患者或儿童需给予镇静剂或麻醉 CT临床应用 1 颅脑肿瘤原发或转移瘤 尤其是多发肿瘤2 颅脑损伤各种血肿 尤其是

12、多发血肿和颅窝血肿的诊断3 炎症及寄生虫4 脑血管病缺血性或出血性脑卒中 AV畸形 蛛网膜下腔出血和脑内血肿等5 症状性癫痫6 先天性畸形7 颅内压增高原因不明者8 脑白质病和颅内疾患不明者9 颅脑以外疾患 颅脑CT检查的适应证 CT扫描基线 扫描基线听眉线 外眶上嵴到耳屏上缘听眦线 外眼眦到耳屏上缘头听眶线 外眶下嵴到耳屏下缘颅脑扫描一般以听眶下线为基线向上扫至头顶层厚 8 10mm 层距 10mm 1 冠状面2 矢状面3 横断面 CT扫描层面 男55岁 左侧肢体偏瘫 有高血压史 右侧外囊区有肾形高密度区 边界规则 内有低密度条状影 周围出现水肿 额与枕角变窄 中线轻度左移 6天后变为均匀高

13、密度 水肿增宽 中线左移 高血压性脑出血多发生于中老年人 且有一定的好发部位 基底节 丘脑 大脑半球 小脑和脑干 表现为肾形 急性脑出血 男性69岁 突然肢体乏力 跌倒伴语言不清8天 平扫示左额叶及邻近颞叶 顶叶大片不均匀低密度区 左侧脑室受压变窄 中线右移 左侧大脑半球梗塞 女59岁 右眼视物模糊2个月 无头痛 恶心和呕吐 平扫鞍上池有一圆形高密度影 无钙化 增扫为均一化强化 颈内DSA示颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤 瘤体直径 2 5cm巨大动脉瘤 颈内动脉虹吸段动脉瘤 男42 CT像有多发低密度灶 有些灶壁有结节及钙化 为急性与慢性囊虫病 990405 MRI大脑脊椎矢状面 T1 大脑轴向像

14、FSEFLAIR6分钟 Chiari畸形 脑干出血 男24岁 头晕伴视物成双1周余 1 脑干片状高信号 界清 脑干不膨大 第四脑室顶受压 2 T2像上述病灶呈长T2信号 3 4 增扫病灶周边强化 96 小脑蚓部胶质瘤 男61岁 发作性头痛4月 双视乳头水肿 1 T1像后颅凹下吲部囊状T1异常信号 后部有等T1小结节 境界清 2 呈长T2信号 后部有少许等T2结节 边缘水肿 3 5 增扫后部小结节均匀强化 幕上脑室较大 室管膜下腔脑脊液渗透出 221 三 神经系统疾病的诊断原则 1 定位诊断 确定病损水平明确病变的空间分布尽可能遵循一元论的原则高度重视首发症状定位诊断中应注意的问题 假性定位征

15、病初平面的演变 先天异常 无症状病灶 2 定性诊断 病因诊断 血管性疾病 感染性疾病 脱髓鞘性疾病 神经变性病 外伤 肿瘤 遗传性疾病 营养及代谢障碍 中毒及环境相关疾病 产伤及发育异常 系统性疾病伴神经系统损害 总结 1 神经系统在人体内的地位2 神经系统的活动方式3 神经系的区分4 神经元和神经胶质5 常用术语 神经系统总论 人类神经系统特点 劳动语言思维 大脑皮质非常复杂 2 神经系统的活动方式 物质基础 反射弧 感受器 接受信息 传入N 中枢 效应器 传出N 作出反应 调节各系统器官活动 维持内环境稳定 趋利避害 神经系统对内 外环境的刺激作出适宜的应答性反应 反射 神经系统不同部位损

16、害的特点 大脑半球 额叶顶叶颞叶枕叶边缘系统内囊基底节脑干小脑脊髓周围神经肌肉病变 机能定位 大脑皮质 大脑皮质某一特定的部位只与某种特定的纤维相联系 形成若干不同的功能区 称为 中枢 6 嗅觉区 10 书写中枢 8 11 听觉性语言 听话 中枢 22 12 视觉性语言 阅读 中枢 39 8 内脏活动中枢 边缘叶 4 4 6 6 3 1 2 17 41 42 312 5 平衡觉区 7 味觉区 1 第一 躯体运动中枢 4 6区 2 第一 躯体感觉中枢 3 1 2区 3 听觉中枢 41 42区 4 视觉中枢 17区 9 运动性语言 说话 中枢 44 45 Wernicke区 Broca区 投射特点 交叉 对侧支配 倒置 但头不倒置 额叶损害的症状 随意运动障碍运动性失语精神活动障碍 额叶性共济失调书写不能侧视中枢损害 ackson癫痫 顶叶损害的症状 感觉障碍Gerstmann综合征体象障碍感觉性癫痫失用 颞叶损害的症状 记忆障碍颞叶癫痫幻嗅感觉性失语命名性失语对侧视野同向性上象限盲 枕叶损害的症状 皮质盲对侧视野同向性偏盲对侧视野同向性下象限盲失认视物变形 神经系统不同部位损害的特点 内