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1、低钠血症的护理 查房目的 CompanyLogo 病历回顾 主诉 23天前不当饮食后恶心 呕吐数次 伴乏力头晕 血钠降低 血糖升高 门诊给予降糖补钠治疗 为进一步诊治以低钠血症 2型糖尿病 陈旧性脑梗死 肾囊肿 外周动脉粥样硬化症收入院 入院原因及经过 神志清楚 精神尚可 自动体位 患者仍诉头晕乏力 饮食 糖尿病饮食 1 2两 日 0 0 5两 餐 偏面食 食欲差 无饥饿感 既往饮食 普通饮食 2 3两 日 1 1 5两 餐 1 3餐 日 偏面食 饮水 白开水1000 2000ml 日 无明显多饮 排泄 大便 1次 2 3日 成型黄便 干燥费力 小便 600ml 2000ml 日 色淡黄 现在
2、身体状况 既往史 身高 155cm体重 45kgT 36 P 76次 分呼吸 16次 分BP 135 75mmHgBMI 18 75 过轻 患者消瘦体态 营养状况较差 皮肤弹性差 心肺腹 下肢无浮肿 四肢肌力 肌张力未见异常 双侧肱二 三头肌腱反应正常 双侧膝 跟腱反射正常 双侧babinshi征阴性 身体评估 总胆固醇 2 97mmol L甘油三酯 1 21mmol LBUN 3 7mmol L肌酐 67umol LACTH 促肾上腺皮质激素 53 3pg ml肿瘤标记物 正常血糖波动在5 0 23 4mmol l血钠波动在 123 133 3mmol l 检验 肾上腺CT 左侧肾上腺略显增
3、粗 胆总管轻度扩张 右肾稍低密度灶 动脉粥样硬化 腹部CT 胆总管下段可疑占位性病变肝内外胆管扩张双肾多发囊肿 左肾上腺小结节影 增生性 小腺瘤 动脉粥样硬化 胸部肿瘤代谢现象 右锁骨下淋巴结异常葡萄糖代谢活跃灶 右肺多发病变 陈旧结核可能 胆囊结石 检查 降糖补钠补钾利尿补蛋白抗血小板聚集 主要治疗 补钠记录 补钠记录 1 电解质紊乱 与纳差有关 血钠126mmol L 2 有受伤的危险 与患者主诉头晕乏力有关 3 营养失调 低于机体需量 与患者纳差有关 4 潜在并发症 感染 血糖过高有关 依据 血糖最高23 4mmol l 5 排便异常 便秘 与患者长期卧床活动减少以及饮食不调有关 6 焦
4、虑 与疾病有关 患者担心疾病预后不良 7 潜在并发症 再发低血糖 与患者初次应用胰岛素有关 8 知识缺乏 与患者缺乏糖尿病饮食活动以及胰岛素治疗方面相关知识有关 护理诊断 症状 乏力 头晕等不适较前略好转 饮食 饮食量由每日不定时 定量进餐1 2两 日规律进餐 每日三餐 每餐0 5 1两 每日2 3两钠值 血钠仍然未曾补至正常值 出院时 低钠血症 40岁以后 血钠每10年下降1mmol L 正常老年人低钠血症的发生率约7 慢性病住院的患者中 22 5 神经科有10 低钠血症 低钠血症流行病学 细胞外液 Na Cl HCO3 细胞内液 K HPO42 细胞内外液中电解质的分布 钠的分布与平衡 肾
5、脏是调节钠代谢的重要器官 通过肾小球 肾小管平衡系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统和抗利尿激素 心房钠脲肽 皮质激素等途径来完成调控 钠的代谢 血清中钠离子浓度低于 135mmol L 伴有或者不伴有细胞外液容量的改变 称为低钠血症 是临床上常见的水 钠代谢紊乱 低钠血症仅表示血清钠离子浓度低于正常水平 不一定真正合并机体钠含量的下降 低钠血症的概念 低钠血症分类 低钠血症分类 病因分类 根据渗透压与低钠血症的关系 低渗性低钠血症 总体钠减少的低钠血症 低容量性低渗性低钠血症 高容量性低渗性低钠血症 这类低钠血症的病人虽然有总体钠增多 但由于体内有水潴留 故血清钠浓度降低 等血容量性低渗性低钠
6、血症 多合并高血糖状态 常见于血糖控制不好的糖尿病患者 由于胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖无法从细胞外转移至细胞内 导致细胞外葡萄糖含量明显升高 ECF渗透压增加 此时 细胞内的水分向细胞外转移 造成ECF钠离子浓度相对减少 而出现高渗性低钠血症 有观察表明 平均血糖浓度每上升5 6mmol L 可减少血浆钠离子1 7mmol L 增高血浆渗透压2Osmmol kg H2O 高渗性低钠血症 肾功能不全的患者使用甘露醇等高渗溶液时 也会发生同样的现象 这些高渗性的物质除了直接提高血浆渗透压外 还可以通过渗透性利尿的作用 使血浆渗透压进一步升高 导致病情恶化 高渗性低钠血症 是指血浆中一些固体物质增
7、加 单位血浆中水的含量减少 而Na 仅能溶解于水 结果导致血浆Na 浓度下降 若祛除这些固体物质 则Na 浓度恢复正常 常见于高脂血症和高球蛋白血症 若血脂大于6 10g L 或总蛋白量大于100 140g L 才使血钠浓度下降约5 渗透压正常 应考虑假性低钠血症的可能 现代用直接电位计法测定血浆钠可消除过去用火焰光度计法时的假性读数低的假性低钠血症 该型低钠血症无需治疗 严重者血液净化 假性低钠血症 等渗性 胃肠道症状 食欲下降 恶心 呕吐肌肉症状 肌肉无力 痉挛 阵发性抽搐 低钠血症各系统的临床症状 低钠血症对机体产生的损害以中枢神经系统 CNS 最为突出 中枢神经症状 神经衰弱症状 四肢
8、无力 头晕 头痛 动作失调 呕吐 嗜睡精神症状 精神失常 幻觉 精神错乱严重颅压升高症状 头痛 呕吐 眼底水肿 脑水肿 见图 低钠血症各系统的临床症状 症状 头痛 恶心 呕吐 意识障碍 体征 视乳头水肿 脑水肿 头颅CT 脑池变小 脑室变小 脑沟 消失 外侧裂消失 脑水肿 低钠血症的临床症状 低钠血症从病因来说 不外是钠的丢失和耗损 或者是总体水相对增多 总的效应是血浆渗透压降低 血钠浓度是血浆渗透压维系的主要成分 NA K 2 BS BUN MMOL L正常值280 310MMOL L310MMOL L为高渗 与渗透压的关系 低钠血症的诊断 血浆渗透压 假性低钠血症 血糖过高 低 正常或增高
9、 不低 细胞外液容量 尿钠 低 10mmol L 有效循环容量 高 尿钾 SIADH 渗透点重调 近端肾小管或髓袢Na吸收障碍 利尿剂 呕吐 低 心衰 肾病综合症 甲减 Addison病 醛固酮过少 非肾性或应用过利尿剂 20mmol L 低 不低 低钠血症的治疗 去除病因 纠正低钠血症 对症处理 治疗合并症 治疗原则 第1个24h内 先补给计算出来缺钠量的1 3 1 2较为安全 然后根据治疗效果 监测血压 皮肤弹性 神志 血尿渗透压和血钠浓度作出判断 补足剩余缺失的钠 补钠的原则 急性症状性低钠血症 1 高容量性 限水 输注高渗盐水 合并使用利尿剂 2 等容量性 限水 利尿 3 低容量性 等
10、渗盐水补充血容量及补充胶体物质 补钠的原则 慢性症状性低钠血症 24小时内血钠升高不大于10 以后的速率不宜超过1 1 5mmol L h无症状性低钠血症 不必治疗 处理原发病 限制水摄入 补钠的原则 根据血清钠浓度计算 需要补充的钠盐量 mmol 血钠正常值 mmol L 血钠测得值 mmol L 体重 kg 0 60 女性0 50 注意点 血钠正常值可用142mmol L计算 17mmolNa 1g钠盐 当天补给1 2的计算量和日需要量4 5g 补钠方法 量的计算 患者体重45Kg 入院时血钠126mmol l 为中度低钠血症 补钠方法 142 mmol L 126 mmol L 45 k
11、g 女性0 50 需要补充的钠盐量 mmol 360 mmol 17 21g一般可先补给1 2或1 3 即10 6g或7g再加上钠的日需要量4 5g 共15g或11 5g 给予0 9 NS100ml 浓氯化钠注射液20ml副药 静脉bid 6g 盐胶囊2粒tid 3g该病人实际日补钠量为 9克 以查房病人为例 安全治疗目标 为每小时使血 Na 升高1mmol L公式 输入钠离子 血清钠离子 总体水 1 补充钠离子量 补钠方法 速度的计算 氯化钠离子的计算 即 输入1升含钠溶液对血清钠离子浓度的影响 患者体重45Kg 入院时血钠126mmol l预计补充钠离子量 输入钠离子 血清钠离子 总体水
12、1 根据体重推算患者总液体量为22 5L 0 5 45kg 513 mmol L 126 mmol L 22 5L 1 需要补充的钠盐量 mmol L 16 5 mmol L 以查房病人为例 即 输入1L3 高渗盐水后 可以使患者的血钠离子浓度提高16 5mmol L 为了达到迅速缓解患者临床症状的目的 可以在前3h内将患者的血钠离子浓度提高3mmol L 这样 就需要输入3 高渗盐水0 18L 3mmol L 16 5mmol L 即每小时60ml 即0 9 NS100ml 浓氯化钠注射液20ml静点 20滴 分钟 以查房病人为例 2011 01 03 48 警惕 快速纠正低钠血症可引起血钠
13、上升太快 可使患者症状不仅不能缓解甚至反而加重 且可伴有其它神经系统症状 即出现脑桥中心性脱髓鞘或脑桥髓鞘溶解 CPM 其特征为 四肢痉挛性瘫痪 假性大脑半球瘫痪 吞咽功能不全和变哑 尸解时脑桥有脱髓鞘病变 CPM 轴位上病灶通常呈对称的三角形或蝴蝶形 矢状位上呈卵圆形 冠状位上呈蝙蝠翼形 低钠血症的护理对策 肝硬化 心衰 糖尿病 肾病 协助治疗原发病 1 脾胃虚弱不思饮食2 咀嚼能力减退3 知识缺乏4 医源性限制钠的摄入 寻找纳差原因 胃肠道丢失 如呕吐 腹泻 第三腔隙体液潴留 烧伤 胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等 透析大量出汗等 及时发现出量的增加 警惕 食欲不振 恶心 呕吐 精神不好或意识模糊
14、 抽搐 头昏 腹泻 症状的观察 常见引起低钠血症药物有 抗精神病药物 如百忧解 flexidine 含曲林 sertraline 替沃噻吨 thiothixene 氟哌啶醇 haloperidol amitripine 与苯丙胺相关药ecstasy 某些抗癌药 如长春碱 长春新碱 大剂量环磷酰胺 卡马西平 溴隐亭 氯丙嗪 静注血管加压素和劳卡奈 lorcainide 利尿类药物 过多襻利尿药物加重钠的丢失 药物应用的观察 一 观察补钠药物应用之后 患者的神志变化以及主诉 观察患者有无补钠过快导致的髓鞘溶解症状关注点滴速度 确保按时按量应用 药物应用的观察 二 最快补钠速度不大于25mmol l
15、 日 极少数患者治疗过程中 血钠离子浓度上升速度为9 10mmol L 24h 或19mmol L 48h 仍未避免脱髓鞘病变的发生安全治疗目标 为每小时使血 Na 升高1mmol L 追查化验结果 改善饮食 促进食欲 指导食物补充钠1茶匙食鹽 2湯匙醬油 5茶匙烏醋 12 5茶匙蕃茄醬 饮食指导 饮水指导 加强皮肤护理 加强安全防护 走出无盐饮食的误区 做好健康指导 加强心理护理 低钠血症的病因分型以及严重的临床表现低钠血症的补钠原则 目标 可以对治疗起到把关提醒作用 补钠补液时的浓度和速度 避免严重并发症的发生 护理可以做到更加精细低钠血症饮食饮水方面的指导在安全方面加强防护 小结 1 邝
16、贺影 内科疾病鉴别诊断学 第四版 人民卫生出版社 2 王燕 顾峰 2007年低钠血症治疗指南 中国实用内科杂志 2010 10 30 10 3 陈文彬 潘祥林 诊断学 第7版 人民卫生出版社 4 陶仲为 对有关低钠血症诊治观点的商榷 中国实用内科杂志 2007 27 8 630 633 5 郑立志 重型颅脑损伤合并低钠血症96例治疗分析 中国误诊学杂志 2009 9 17 4080 6 陈灏珠 实用内科学 M 12版 北京 人民卫生出版社 2005 1059 7 邢振义 孙来广 石瑞珊 脑性耗盐综合征的治疗体会 中国实用神经疾病杂志 2009 12 1 39 41 8 何超 李文放 林兆奋 等 ICU危重病患者低钠血症391例病因分析 实用医学杂志 2009 25 12 2026 2027 参考文献 Thankyou
