《抗生素合理应用(全)PPT幻灯片课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗生素合理应用(全)PPT幻灯片课件（119页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急诊科抗生素的合理应用 1 内容 感染的有关概念抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学 药效学参数临床常见抗生素的药动学 药效学参数目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用 2 合理使用抗生素的概念 合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素 即在安全的前提下确保有效 这就是合理使用抗生素的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素 重症深部感染选择抗菌作用强 血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症 3 全身性感染的概述 按传统习惯 全身性感染指 弥散性感染
2、disseminatedinfection 全身性感染是感染引起的全身炎症反应综合征 1992年 4 全身性感染是多脏器功能障碍综合征 MODS 的重要原因 1982至1999年间 北京协和医院ICU收治3760名危重病患者 其中MODS800余名 由严重感染诱发者占60 5 流行病学调查 非心脏ICU患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第11位每年约750 000例严重感染发病率 3 1000每年死亡者超过225 000例死亡率 约30 常见的致死率高的临床综合征 6 全身性感染 发展趋势 人口老龄化 不仅限于西方国家 医疗水平提高 生命支持治疗发展免疫功能低下
3、肿瘤治疗 器官移植 介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多 7 全身性感染 与其它主要疾病相比 NationalCenterforHealthStatistics 2001 AmericanCancerSociety 2001 AmericanHeartAssociation 2000 AngusDCetal CritCareMed 2001 AIDS Colon Breast Cancer CHF SevereSepsis Cases 100 000 严重感染的发病率 严重感染的死亡率 AIDS SevereSepsis AMI BreastCancer 8 AngusDC Cri
4、tCareMed 2001 严重感染 临床的重大挑战 目前 9 全身性感染的相关概念进展 10 ACCP SCCM联席会议定议 感染对微生物的炎症反应 或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症 SIRS 体温 呼吸 脉搏及血像全身性感染 sepsis 感染加 2SIRS诊断标准 严重感染 severesepsis 全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症 MODS BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 11 全身性感染 一个复杂的疾病 Chest 1992 101 1644 55 CritCareMed 2000 28 S
5、81 2 12 SIRS SIRS 2个以上下述条件体温 38 C或 36 CHR 90呼吸 20 minWBC数 12 000 mLor 4 000 mLor 10 未成熟中性粒细胞 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 13 全身性感染 不仅仅是炎症反应 全身性感染 确认或怀疑有感染2个或多个SIRS标准 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 14 严重感染 严重感染 全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒 BoneRCetal Chest 1992 101 1644 55 15 感染
6、创伤 SIRS 全身性感染 严重感染 MODS 感染引起的SIRS 全身性感染的演变过程 具有二项以上下列临床表现 体温 38oCor 36oC心率 90次 分呼吸频率 20次 分白细胞计数 12 000 mm3或 4 000 mm3或幼粒细胞 10 16 器官功能不全的表现 心动过速低血压 CVP PAOP 黄疸 肝酶 白蛋白 PT 神志改变昏迷精神异常 呼吸急促PaO2 70mmHgSaO2 90 PaO2 FiO2 300 少尿无尿 血肌酐 血小板 PT APTT D dimer 17 严重感染的常规治疗 感染源的控制抗菌素循环支持机械通气肾脏替代治疗 镇静 止痛营养支持血制品其它 Wh
7、eelerAP BernardGR NEnglJMed 1999 340 207 14 18 抗生素使用理想目标 1 有效控制感染 达到最佳疗效 2 有效预防和减少抗生素的毒副作用 3 剂量和疗程合理 防止产生耐药菌株 避免导致病人体内正常菌群失调 选药 给药途径 给药方式合理 19 目前临床抗生素使用情况 普遍 大量 长时间 不规范地预防性使用抗菌药物 药物资源浪费巨大不重视 不了解抗生素药物的药动学 药效学 随意制订给药剂量 途径 分配方案和疗程 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用 不但是造成医药费用增加的重要原因 同时还可引发大量耐药菌产生 对社会造成危害 20 抗菌药物 按杀
8、菌活性分类 时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素 21 抗菌药物 按杀菌活性分类 第一大类 时间依赖杀菌作用持续后效应 无或轻 中度b 内酰胺类 青霉素类 头孢菌素 氨曲南 碳烯类 克林和大环 红 克 四环 链 万古在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间 T MIC 是与临床疗效相关的主要参数 PAE post antibioticeffect PAE也称抗生素作用后效应 是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间 22 抗菌药物 按杀菌活性分类 第二大类 浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类 甲硝唑投药目标达到最大药物接触 药物浓度
9、越高 杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC 浓度时间曲线下面积 MIC 峰浓度 MIC是疗效相关的主要参数 23 时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应 细菌数量死亡率症状和体征的识别 抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和MIC 时间 浓度 Total Free MIC DudleyMN GriffithD Animalmodelsofinfection In NightingaleCH MurakawaT AmbrosePG eds AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice 1sted NewYork NY MarcelDekker
10、 2001 药动学 药效学 起效 剂量 抗菌药物在体内起效的过程 溶解吸收分布代谢排泄 24 抗菌药物合理应用的药效学考虑 药动学 药效学参数与抗菌效力 动物模型 T MIC 血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC MIC 24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值 MIC 血浆峰浓度与MIC比值 25 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 T MIC 血药浓度超过MIC的维持时间T MIC 血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值 即 MIC90 时间 浓度 26 内酰胺类 血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICT MIC 30 40 起效T M
11、IC 40 50 保证有效细菌清除 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 27 100806040200 020406080100TimeaboveMIC BacteriologicCure 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 有效的细菌清除 青霉素 T MIC 40 头孢菌素 T MIC 50 28 100806040200 020406080100TimeaboveMIC Mortalityafter4daysoftherapy 药效学及药代动力学重要参数 时间依赖型的抗生素 肺炎链球菌感染动物的模型 青霉素 头孢菌素 有效
12、的细菌清除 青霉素 T MIC 40 头孢菌素 T MIC 50 29 临床常见抗生素药动学 药效学特点以及主要药效学参数 30 临床常见头孢菌素的半衰期 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 头孢西丁 头孢甲肟 头孢孟多 头孢噻肟 头孢呋辛 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢唑啉 头孢他啶 头孢派酮 拉他头孢 头孢替坦 头孢曲松 1克静脉注射 小时 T Knotheetal 1984 头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素 6 10小时平均8小时 31 头孢曲松PD PK特点 半衰期长 8h 蛋白结合率高 90 但容易饱和 随着剂量增加 游离浓度增加 单次给药可产生相对较高的游离浓度 32 头孢曲松 半衰期
13、最长的头孢菌素 头孢曲松半衰期长的机理一 由于含三嗪环 罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达60 96 1二 罗氏芬体内不代谢2 不通过肾小管主动分泌3 1 Dudley 1985 Kowalskyetal 1988 Stoeckeletal 1982a2 L黷hy 19833 Richardsetal 1984 Bergan 19864 Bergan 1986 Fraschinietal 1984 Nakashimaetal 1984 Richardsetal 1984 33 头孢曲松1 0静脉单次给药 70公斤体重成年人注射1g药物后 总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间 T MIC90
14、 与MIC90A A MIC90的资料取自Widderman和Atkinson 1991 其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等 1986 B 药代动力学资料取自Vozeh等1980 C 这个数值很高 一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大 Pfaller等 1993 测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4 0 34 主要抗菌药物的药效学参数 35 目前临床使用抗生素的现状 36 青霉素400万u bid青霉素200万u q6h 西力欣1 5g Bid 3 0g qd西力欣1 5g q8h 凯福隆2 0g Bid凯福隆2 0g q8
15、h 头孢拉定6 0g qd 3 0 Bid头孢拉定2 0g q6h Bid q12h Tid q8h 医护人员认知不足 各种药物的特性规范用药的重要性 如果医生完全规范给药 实际上有阻力 造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差 一天一剂使用的药物 方便 有效 经济 37 不规范的给药方式给临床带来的危害 38 临床不规范的给药方式将导致 药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2 1 CraigWAetal PediatrInfectJ 1996 15 2562 CraigWARespirMed 95SupplA S12 19 discussionS26 27
16、2001 39 40 从感染部位彻底清除细菌 减少病人个体携带耐药菌数 治愈病人 减少耐药菌的选择性 减少耐药菌的传播 抗生素的作用 41 细菌学治愈 97 临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播 细菌学清除 规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗 规范的给药方式 足量抗生素治疗的结果 敏感菌耐药菌 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 40 50 42 细菌学治疗失败 63 临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生 耐药菌的传播 敏感菌耐药菌 不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗 耐药菌持续存在并繁殖 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 Daganetal PediatrInfectDisJ1998 17 776 782 T MIC 30 40 临床显效不等于细菌学治愈 43 不规范的给药方式 不足量抗生素治疗的结果 对于临床医生的潜在威胁 病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失 整
