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1、目的要求 掌握急性胆囊炎 胆囊结石 胆管结石 急性化脓性胆管炎的临床表现 诊断 鉴别诊断和治疗原则 熟悉胆道解剖生理 胆石症 胆囊炎 胆管炎的病因 病理及常用检查方法 了解慢性胆囊炎 胆道蛔虫的临床表现 诊断 治疗原则 授课重点 胆道的解剖和生理胆道疾病的检查方法胆石症的诊断和治疗原则急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现和治疗 第一节解剖生理概要 肝内胆管 肝内胆管起自毛细胆管 继而汇集成小叶间胆管 肝段 肝叶胆管及肝内部分的左右肝管 左 右肝管出肝后 在肝门部汇合形成肝总管 commonhepaticduct 肝总管直径为0 14 0 6cm 长约3 4cm 其下端与胆囊管汇合形成胆总管 comm
2、onbileduct 胆总管长约4 8cm 直径0 6 0 8cm 肝外胆道 肝外胆道包括左 右肝管 肝总管 胆总管 胆囊 胆总管分为四段 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 80 90 人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合 膨大形成胆胰壶腹 亦称乏特 Vater 壶腹 壶腹周围有括约肌 称Oddi括约肌 末端通常开口于十二指肠大乳头 Oddi括约肌主要包括胆管括约肌 胰管括约肌和壶腹括约肌 它具有控制和调节胆总管和胰管的排放 以及防止十二指肠内容物返流的重要作用 胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内 长8 12cm 宽3 5cm 容积40 60ml 胆囊壁由三层组织组成 粘膜层 肌层 外膜层
3、 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成 胆囊 胆囊管由胆囊颈延伸而成 长2 3cm 直径约0 3cm 胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁 但常有变异 了解这些变异 对手术中防止胆管损伤有重要意义 胆囊动脉正常时源自肝右动脉 约占85 也存在多种变异 胆囊三角 Calot三角 是由胆囊管 肝总管 肝脏下缘所构成的三角区 胆囊动脉 肝右动脉 副右肝管在此区穿过 是胆道手术极易发生误伤的区域 胆管有丰富的血液供应 主要来自胃十二指肠动脉 肝总动脉和肝右动脉 这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状 胆道血管 胆囊的淋巴
4、引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结 并与肝组织内的淋巴管有吻合 肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结 胆道淋巴 胆道神经 胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经 术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹 可诱发胆心反射 严重者可产生胆心综合征 甚至发生心跳骤停 需高度重视 胆道系统的生理功能 胆汁的生成 分泌和代谢 成人每日分泌胆汁约800 1200ml 胆汁主要由肝细胞分泌 胆汁中97 是水 其他成分主要有胆汁酸与胆盐 胆固醇 磷脂和胆红素等 胆汁酸的肠肝循环进食时 胆盐随胆汁排至肠道 95 的胆盐能被肠道吸收入肝 以保持胆盐池的稳定 当循环被破坏 胆固醇易析出形成结石 胆
5、汁的主要生理功能 乳化脂肪 胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用 刺激肠蠕动 中和胃酸等 胆汁分泌受神经内分泌的调节 迷走神经兴奋 胆汁分泌增加 交感神经兴奋胆汁分泌减少 促胰液素 胃泌素 胰高糖素 肠血管活性肽等可促进胆汁分泌 其中最强的是促胰液素 生长抑素及胰多肽等则抑制胆汁的分泌 胆囊 胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠 胆管还分泌胆汁 胆囊的主要功能 1 浓缩储存胆汁2 排出胆汁3 分泌功能 第二节特殊检查 超声检查 B超是一种安全 快速 简便 经济而准确的检查方法 是诊断胆道疾病的首选方法 能检出2mm以上的结石 诊断准确率达95 以上 诊断胆道结
6、石 B超显示胆囊结石伴声影 鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张 扩张部位和程度 可对黄疽进行定位和定性诊断 其准确率为93 98 诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎 胆囊及胆管肿瘤 胆道蛔虫 先天性胆道畸形等其他胆道疾病 B超引导下 可行经皮肝胆管穿刺造影 引流和取石等 B超显示胆总管 CBD 内梗阻 胆总管扩张 放射学检查 腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病有一定意义 但单纯腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限 X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈 静脉法胆道造影 缓慢静脉注射30 胆影葡胺20m1 或将30 胆影葡胺20ml溶于10 葡萄糖水250ml缓慢静脉滴
7、注 造影剂经肝分泌入进人胆道系统 观察胆管有无狭窄 扩张 充盈缺损等病理改变 本法显影常不清晰 且受多种因素影响 现已为核素胆道造影 直接胆管造影 磁共振胆胰管造影所取代 口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓 经皮肝穿刺胆管造影 percutaneoustranshepaticcholangiography PTC 在X线电视或B超监视下 经皮穿入肝内胆管 再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影的一种方法 可显示肝内外胆管病变部位 范围 程度和性质等 有助于胆道疾病 特别是黄疽的诊断和鉴别诊断 本法对有胆管扩张者更易成功 结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响 但其可能发生胆汁漏 出
8、血 胆道感染等并发症 PTC显示肝总管狭窄 另外 可通过造影管行胆管引流 PTCD 或置放胆管内支架用作治疗 内镜逆行胰胆管造影 endoscopicretrogradecholangiopancreatography ERCP 是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将导管插人胆管和 或 胰管内进行造影 可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变 取材活检 收集十二指肠液 胆汁 胰液 造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变 同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染 行Oddi括约肌切开 以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗 ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎 诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所
9、替代 ERCP显示硬化性胆管炎 图片参考 医影在线 术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管 胆总管穿刺或置管行胆道造影 了解有无胆管狭窄 结石残留及胆总管下端通畅情况 有助于确定手术方式 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端 核素扫描检查 静脉注射99m TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌 与胆汁一起经胆道排泄至肠道 其在胆道系统流过径路的图像 可用 相机或单光子束发射计算机断层扫描仪 SPECT 定时记录行动态观察 胆道梗阻时显像时间的延迟 有助于黄疽的鉴别诊断 本法为无创检查 辐射物剂量小 对病人无损害 突出优点是在肝功能损伤 血清胆红素中度升高时亦可应用
10、核素扫描检查显示正常的肝 胆管 胆囊和小肠 一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影 胆道镜检查 查术中胆道镜检查适用于 疑有胆管内结石残留 疑有胆管内肿瘤 疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄 经胆总管切开处 采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进行检查 术中可通过胆道镜利用网篮 冲洗等取出结石 还可行活体组织检 术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆管检查 取石 取虫 冲洗 灌注抗生素及溶石药物 有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗 胆道出血时 可在胆道镜下定位后 采用电凝和 或 局部用药止血 还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术 内窥镜下括约肌切开术
11、通过壶腹从胆总管内取出结石 CT MRI或磁共振胆胰管造影 MRCP 具有成像无重叠 对比分辨力高的特点 能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度 结石的分布 肿瘤的部位 大小 胆管梗阻的水平 以及胆囊病变等 CI及MRI检查无损伤 安全 准确 但费用高 主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人 MRCP示胆总管下端二个不规则低信号影 周围被高信号胆汁包绕 胆总管和肝内胆管明显扩张 提示胆总管下端多发结石 CT显示肝门部胆管癌 MRCP显示肝门部胆管癌 胆石病 类型 胆固醇结石胆色素结石混合性结石 胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合型结石 女性常见 男女比例1 3 形成的原因
12、胆汁的成分和理化性质发生变化 胆汁中的胆固醇呈过饱和状态 易于沉淀析出 结晶形成结石 胆汁中存在促成核因子 可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成 胆囊收缩能力降低 胆囊内胆汁淤积也有利于结石形成 临床表现 在胆囊结石开始形成时 常无明显症状 有时仅有轻微的消化道症状 以后 则视结石的大小 部位 是否梗阻 有无感染而各异 在进油腻食物后消化道症状常加剧 大的单发的胆固醇结石 在胆囊内不易发生嵌顿 很少发生严重症状 甚至终生无症状 即所谓静止性胆囊结石 当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时 可导致囊内压力增高 加之胆汁酸刺激胆囊粘膜 使之发炎 水肿 充血 渗出 引起急性胆囊炎 乃出现一系列临床症状 临床表现
13、 1 消化不良等胃肠道症状 大多数病人仅在进食后 特别是进油腻食物后 出现上腹部或右上腹部隐痛不适 饱胀 伴嗳气 呃逆等 常被误诊为 胃病 2 胆绞痛是其典型的表现 疼痛多位于上腹部或右上腹 呈阵发性 可向肩胛部和背部放射 常伴恶心呕吐 临床表现 临床表现 Mirrizi综合征 Mirrizi综合征及其分型 3 Mirizzi综合征 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石 可引起肝总管狭窄或胆囊管瘘 以及反复发作的胆囊炎 胆管炎及梗阻性黄疸4 胆囊积液和白胆汁5 其他 a 胆源性胰腺炎b 胆囊十二指肠瘘和胆石性肠梗阻c 胆总管继发性结石d 胆囊癌变 诊断 病史体检特殊检查B US 首选 CT
14、口服法胆囊造影 X线平片 B US 可见结石后方声影 治疗 胆囊切除是首选方法 腹腔镜胆囊切除 laparoscopiccholecystectomy LC 小切口胆囊切除溶石疗法效果不佳 药物 鹅脱氧胆酸 熊脱氧胆酸 腹腔镜胆囊切除术 LC 无症状胆囊结石的手术指征 对于无症状的静止胆囊结石 一般认为可不施行手术切除胆囊 只需观察和随诊 但对于下列情况需手术治疗 结石直径 3cm 合并其他疾病需开腹的手术 伴有胆囊息肉 1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化或瓷性胆囊 儿童胆囊结石 合并糖尿病 有心功能障碍 边远或交通不发达地区或野外工作人员 发现胆囊结石10年以上 胆总管探查绝对指征 1 胆总管内
15、触及结石 2 黄疸合并胆管炎 3 手术时造影显示结石阴影 4 手术前胆道造影显示有胆总管结石 胆总管探查相对指征 1 有黄疸病史或胰腺炎病史 2 胆总管增粗直径超1 2cm 3 胆囊内仅有一个多面型的结石 4 胆囊内有多个细小结石 切除的胆囊 内见结石 分为原发性胆管结石 继发性胆管结石 根据部位 分为 肝内胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石以左外叶 右后叶多见 胆管结石以左外叶 右后叶多见 肝内胆管结石CT 胆管结石 发病原因 葡萄糖醛酸酶 G 学说 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素是可溶性结合胆红素 胆道感染时 大肠杆菌产生 葡萄糖醛酸酶 G 将结合胆红素转变为非结合胆红素 非结合胆红素不溶
16、于水 与胆汁中的钙结合形胆色素性结石 另外 胆汁停滞 胆管变异 当饮食中的脂肪和蛋白低下营养不良时 葡萄糖二酸 1 4 内酯 G抑制剂 随之减少 有利于非结合胆红素增多 继发性肝外胆管结石则是胆囊结石经胆囊管排入胆总管引起的 病理 胆管梗阻继发感染肝细胞损害胆源性胰腺炎 临床表现 Chartcot三联征 腹痛 寒战高热 黄疸 PE 右上腹压痛 感染严重可出现局部腹膜刺激征 影像学 B US 首选 PTC ERCP CT 诊断 有典型Charcot三联征诊断不难 如仅有三联征1 2项表现 需借助实验室和影像学检查明确诊断 治疗 治疗原则 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再生 手术方式 胆总管切开取石 T管引流胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术 胆管空肠Roux en Y吻合 肝内胆管结石 临床表现无症状可有胆管炎发作并发症表现肝脓肿穿破化脓性胆管炎胆汁性肝硬化 门脉高压B US CT PTC ERCP可见结石 PTC 治疗 择期手术治疗原则切除病变部位取尽结石充分胆道引流 解除狭窄 手术方法高位胆管切开取石胆肠内引流
