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1、DSA在不明原因消化道出血诊疗中的价值 Nusbaum1963年首次报道用动脉造影方法诊断胃肠道出血1972年Rosch提出选择性动脉栓塞治疗急性胃肠出血的方法近年来随着介入放射学技术的逐渐普及 大大提高了消化道出血病变的检出率 多数患者在血管造影的基础上可同时进行止血治疗 改善了消化道出血患者的预后 数字减影血管造影 DSA 诊断血管造影CTA 门静脉高压食道胃底静脉曲张 治疗栓塞药物灌注取栓 造影方法 经股动脉穿刺插管动脉造影适用于血管畸形 肿瘤 溃疡 憩室 胆道出血以及缺血性肠病等经皮经肝或经脾门静脉造影门静脉高压胃底静脉曲张及肠系膜静脉血栓的诊疗 血管造影 动脉造影腹腔动脉肠系膜上动脉
2、肠系膜下动脉髂内动脉 血管造影 直接征像 对比剂外溢于空腔脏器 对比剂外溢的显示率与单位时间出血量及治疗有关出血量大者 可见明显的对比剂外溢 随造影时间延长 外溢对比剂逐渐增多向周围肠腔或胆管弥散 甚至勾划出部分胃肠道 胆道的轮廓量小者 显示为浅淡的小点状影 需仔细对比观察方可发现 并需选择性插管造影方可证实 空肠出血 对比剂涂布肠道黏膜 肝内假性动脉瘤 对比剂排入胆道 胰头出血 溃疡 间接征像 原发病的血管造影表现 局部血管密集 粗细不均 小静脉及毛细血管迂曲 扩张 肿瘤血管 肿瘤染色 畸形血管团及动脉瘤等由极小的息肉 憩室及其他无明显异常血管的原发病所致的消化道慢性出血 或急性出血中的静止
3、期为动脉造影的盲点 肿瘤 肝内假性动脉瘤 憩室出血 血管畸形 造影检出率 实验表明 当出血速度达到0 5 1ml min时 选择性动脉造影检出阳性率达50 72 当出血速度低于0 5ml min或出血停止时 造影检出阳性率降低至25 50 影响动脉造影检出率的因素 休克插管刺激造成的血管痉挛肠道气体和肠蠕动产生的伪影超选择插管的水平出血量小造影时处于出血间隙期出血为粘膜糜烂所致 改善动脉造影检出率的措施 插管成功后经导管注入2 利多卡因10ml和山莨菪碱 654 2 15mg 以抑制肠蠕动和血管痉挛 适当升高血压 超选择插管水平不宜过低 改善动脉造影检出率的措施 改善动脉造影检出率的措施 气体
4、穿过小孔的能力明显强于液体 且气体在动脉内被压缩 一旦进入空腔脏器内会迅速膨胀 微小的血管裂口即可导致大量气体外溢 时用碘对比剂检查阴性时 试用CO2 DSA造影 可能显示消化道出血的直接征像 静脉造影 门静脉 方法 间接门静脉造影 经皮肝穿刺门静脉造影 经TIPS 经颈静脉肝内门腔分流术 通道 经皮脾穿刺门静脉造影造影表现 门静脉扩张 门静脉海绵样变 门静脉血栓或癌栓形成 胃冠状静脉 胃短静脉曲张 胃肾分流 门静脉 血栓 癌栓 门静脉 胃底静脉曲张 胃肾分流 血管腔内介入治疗 适应证不明原因消化道出血 经纤维内径等检查仍不能明确出血部位者各种原因引起的消化道出血 经内科保守治疗无效者急性消化
5、道大出血 临床上暂不能行外科手术治疗者因外科手术 介入操作 经皮肝穿等医源性因素引起肝脏损伤导致胆道出血者 血管腔内介入治疗 禁忌证出现休克 不能耐受血管造影的危重患者肝 肾功能严重衰竭 凝血功能严重障碍者对比剂严重过敏者 血管腔内介入治疗 方法栓塞造影证实较大量的动脉出血和胃底静脉曲张破裂出血局部药物灌注 垂体加压素 持续少量出血而动脉造影阴性者缺血性肠病 动脉因素 器械取栓和 或溶栓肠系膜动脉栓塞或血栓以及门静脉系统血栓 栓塞剂 常用的栓塞剂包括自体凝血块 液体栓塞剂 明胶海绵 PVA 微弹簧圈等 自体凝血块虽然具有良好的生物相容性 但起作用仅维持1 2天即可再通 故临床已很少使用液体栓塞
6、剂如生物胶等 为末梢栓塞剂 可用于胃底静脉曲张出血治疗 动脉出血禁用 明胶海绵 中效栓塞剂 7 21天后可以再通价格低廉 容易获得 可根据需要制成不同大小的颗粒或条状作用机制为机械性栓塞和后续血栓形成 是目前应用范围最为广泛的栓塞材料 明胶海绵 溃疡性结肠炎 直肠下动脉出血 PVA 是永久性栓塞剂 有不同大小范围的颗粒可供选择 其栓塞机制主要依赖于机械性栓塞作用 主要应用于血管畸形的栓塞治疗 PVA 栓塞范围和栓塞动脉级别 栓塞范围的大小取决于栓塞动脉的级别和栓塞动脉的数目 肝脏 胃 十二指肠 直肠等部位和器官 由于其血液供应来源于多支动脉 且相互之间吻合支丰富 栓塞治疗安全可靠 肠系膜动脉栓
7、塞治疗消化道出血的机制主要在于降低出血动脉的灌注压而不是直接栓塞出血点通常将肠系膜动脉的栓塞级别定位于末级动脉弓前一级分支较为安全 栓塞剂大小 栓塞剂的大小直接决定栓塞动脉的级别颗粒过大会造成近端栓塞 不仅起不到止血作用 而起可能会引起较长范围的肠断缺血颗粒过小 则可能直接进入肠壁血管网 导致毛细血管水平栓塞 两者都会造成肠坏死 栓塞剂大小 PVA颗粒大小的安全性尚无一致意见 大部分学者认为590 1000 m的大颗粒是安全的明胶海绵颗粒的大小也是众说纷纭 但大部分动物实验和临床应用都控制在0 5 2mm之间 过小易于阻塞毛细血管 过大不利于注射 易堵塞导管 弹簧圈 永久性栓塞剂 有不同型号可
8、供选择以适合不同直径的血管 不透X线 在透视下能够准确释放 精确定位栓塞水平 近年来得以迅速推广 弹簧圈 栓塞治疗 栓塞治疗 栓塞治疗 栓塞治疗 栓塞治疗 并发症 栓塞剂反流控制注射栓塞剂的速度和压力 可采用栓塞剂与生理盐水交替注射一旦发现血流明显减缓即停止栓塞剂注射 用生理盐水将导管中残余的栓塞剂冲出即可肠缺血坏死 发生率约为10 25 掌握适应证和栓塞范围 选用合适的栓塞剂 一旦发生肠坏死 应及时切除坏死肠管 缺血性肠病 肠系膜上动脉阻塞非闭塞性肠系膜缺血肠系膜静脉血栓形成慢性缺血性肠病 多为肠系膜上动脉狭窄 缺血性肠病 介入治疗抗凝动脉导管溶栓动脉内灌注 罂粟碱 取栓球囊扩张及支架 肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上动脉痉挛 肠系膜上静脉血栓 选择性血管造影的价值 Thankyou
