《急重症-烧伤休克的病理改变与液体复苏》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急重症-烧伤休克的病理改变与液体复苏（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、烧伤及烧伤性休克的液体治疗 烧伤及烧伤休克概述 01 液体复苏策略 02 液体选择 03 CONTENTS 目录 什么是烧伤 概念 由热力引起的组织损伤 烧伤 由电 化学物质所致的损伤 也属于烧伤范畴 热力 火焰 热液 热蒸汽 热金属 组织 皮肤 皮下组织 粘膜等 甚至肌肉 骨骼等深层组织 局部损伤 全身损伤 损伤 1 脱水休克2 全身感染3 营养不良4 多器官损伤 渗出 坏死 第一阶段 第二阶段 第三阶段 体液渗出 急性感染 创面修复 烧伤的临床过程 烧伤休克 由于剧烈疼痛和大量血浆液体外渗 导致有效循环血量下降 发生低血容量休克 绝大多数为继发性休克 通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时
2、 成人烧伤面积超过20 小儿超过10 都可能发生休克 血容量减少毛细血管通透性改变血浆渗透压降低加重血浆成分外渗钠离子与水分同步丢失创面水分蒸发导致血容量减少 烧伤休克的发生机制 毛细血管通透性改变 血浆渗透压降低加重血浆成分外渗 钠离子与水分同步丢失 创面水分蒸发导致血容量减少 研究表明 正常皮肤水蒸发量为6 5 15 1ml h m2烧伤后创面水蒸发量即刻升高 为65 2 10 36 5 15 1ml h m2 相当于正常量的10倍 且第一天平均达90 5 93 5ml h m2 热力损伤 释放血管活性物 毛细血管通透性 小面积 大面积 15 体液渗出 局部组织水肿 局部组织渗出 水肿 全
3、身组织 内脏的渗出和全身水肿 有效循环血量急剧减少 低血容量性休克 口渴 尿量减少 烦躁不安 心率增快呼吸浅快 末梢循环不良 烧伤休克的病理生理图 有效循环容量减少 慢性 持续 心室舒张期充盈压降低 心排量减少 组织缺血缺氧 器官功能障碍 烧伤休克早期液体治疗至关重要 烧伤性低血容量性休克 烧伤及烧伤休克概述 01 液体复苏策略 02 液体选择 03 CONTENTS 目录 液体的两种观点 充分液体治疗限制性液体治疗 限制性液体治疗 充分液体治疗 液体过量 容量不足 retrospectivestudy 500UShospitals 63 974patients 液体过负荷增加住院费用和死亡率
4、 ChildDL etal ClinicoEconomicsandOutcomesResearch 2014 7 1 8 延迟复苏对烧伤患者组织器官损伤严重 A组 延迟复苏组 B组 即时复苏组 石寒兵 延迟复苏对大面积烧伤患者内脏功能的影响 2016 6 209 211 目标导向的容量管理是发展趋势 容量管理的是一个逐步演进过程 BellamyM BJA2006 97 755 7 早期围术期输液量普遍偏多 限制输液减少并发症近期围术期输液量已经相对减少 进一步限制输液量优点不再突出 反可能有害 液体负荷与围术期并发症的关系 液体治疗的关键是目标导向 目标导向的前提是监测方法 补液过少 补液过多
5、 低血容量导致重要脏器低灌注 引起并发症 肠道水肿 增加肺间质体液量 导致并发症 监测方法 目标导向容量治疗 无创循环检测指标 有创血流动力学监测指标 相关实验室检测指标 液体治疗的监测方法 心率 HR 无创血压 NIBP 尿量 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度 脉搏血氧饱和度 SpO2 中心静脉压 CVP 有创动脉血压 IABP 肺动脉楔压 PAWP 心脏每博量变异 SW 动脉血气 电解质 血糖 胃黏膜Ph pHi 及血乳酸 血红蛋白 Hb 和红细胞压积 Hct 凝血功能 超声心动图 尚无直接 准确监测血容量的方法需进行综合监测 评估 判定 复苏目标 EGDT CVP8 12mmHgMAP
6、65mmHg尿量 0 5ml kg hScvO2 70 或SvO2 65 乳酸升高作为组织低灌注指标者 乳酸降至正常 EGDT在烧伤休克的应用1 34extensivelyburnedpatientswith 87 3 5 6 oftotalsurfaceareaburned 13patientsweretreatedwithEGDTunderPICCOmonitoring 21patientsweretreatedwithconventionalfluidmanagement MAP ScvO2 PaO2 FiO2 bloodlacticacidandurinevolume infusion
7、volume mL 1 TBSA 1 Kg 1 complicationsofover resuscitation hydrothoraxorpulmonaryedema caserateofburnsepsisandfatalitythereexistedsignificantdifferencebetweenthetwogroupsinparametersbelow 1 HigherScvO2 afterEGDT 2 HigherPaO2 FiO2afterEGDT 3 LowermeaninfusionvolumeafterEGDT 4 Lowercomplicationsofover
8、resuscitationafterEGDT nostatisticalsignificanceexistedinparametersbelow 1 MAP 2 Urinevolume 3 Caseofburnsepsis 4 Casefatality Results patientswithmorethan80 oftotalsurfaceareaburnedduringburnshockphasecouldgetbetteroutcomefromEGDT 1 ChenZH JinCD ChenS etal Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyin
9、patientsduringburnshockstage J Internationaljournalofburnsandtrauma 2017 7 3 27 EGDT在烧伤休克的应用1 1 ChenZH JinCD ChenS etal Theapplicationofearlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage J Internationaljournalofburnsandtrauma 2017 7 3 27 EGDT在烧伤休克的应用1 1 ChenZH JinCD ChenS etal Theapplicationofea
10、rlygoaldirectedtherapyinpatientsduringburnshockstage J Internationaljournalofburnsandtrauma 2017 7 3 27 快速充分的液体复苏 西南医院 烧伤犬2小时血浆减少5 5ml kg 1 h 1 心排量下降30 长海医院 伤后2小时血容量减少50 三0四医院 离体肺叶吸入伤3小时血浆减少32 5 渗出速率最快的时间段是伤后至2小时伤后2 3小时是补液的金时间 快速充分的液体复苏 大面积烧伤来院后静脉推入液体1000 2000ml伤后3 4h输入第一个24h计划量的30 伤后8h输入计划量的60 65 足
11、够的补液量 血流动力学监测 补液公式计算 恰当的补液成分合适的补液速度 复苏原则 选择补液种类 根据HCT CVP及血流动力学监测掌握输液速度 考虑基础疾病晶体为主 低蛋白者推荐白蛋白适当通过胃肠道补充记录出入量 监测CVP容量反应性评估 无创 微创 有创 烧伤面积超过20 25 总体表面积 TBsA 者多伴发毛细血管通透性增加和血容量不足其改变以伤后第一个24h尤为明显恰当液体复苏的目的是用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注液体复苏不足会导致血流灌注减少 出现急性肾功能衰竭 ARF 甚至死亡 1 PhamTN CancioLC GibranNS AmericanBurnAssociat
12、ionpracticeguidelinesburnshockresuscitation J JournalofBurnCare Research 2008 29 1 257 266 指南建议 按体重和烧伤面积计算 烧伤超过20 TBSA的成人和儿童均应进行规范化液体复苏治疗 根据常用补液公式计算 伤后第一个24h晶体液需要量为2 4m1 kg TBSA 无论液体类型和需要量如何 都应将尿量滴定至成人0 5 1 0ml kg h或儿童1 0 1 5ml kg h 对于烧伤患儿 除根据伤情计算补液量外 还应给予液体维持量 对于I度烧伤 吸入性损伤和复苏延迟的患者 应该增加液体需要量 选择意见 烧伤
13、后 尤其在伤后12 24h 添加胶体液可减少补液总量 口服补液适用于中度烧伤且意识清者 该方法有待进一步验证 高渗盐水 HSL 复苏由资深医师完成 同时密切监测血钠浓度 以防发生严重高钠血症 补充大剂量维生素C能减少补液总量 该方法值得进一步研究 烧伤及烧伤休克概述 01 液体复苏策略 02 液体选择 03 CONTENTS 目录 生理盐水 林格氏液 乳酸林格氏液 醋酸林格氏液 贺斯万汶 明胶 右旋糖酐 晶体 全血 红细胞 血浆 血及血制品 胶体 天然胶体 人工胶体 白蛋白 液体复苏常用液体 伤后早期有血液浓缩的问题 不宜输血 开始复苏时宜尽快输入电解质 水分及血浆等胶体 大面积严重烧伤需输血
14、 伤后6 8h血浓缩减轻后再输全血 病原体传播 HCV HBV HIV 烧伤早期不宜输血 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 白蛋白1 2012年6月2日 全军烧伤专业常务委员会部分委员就烧伤患者白蛋白使用的问题进行了深入研讨 达成共识 1 柴家科 夏照帆 胡大海 等 烧伤患者白蛋白使用专家共识 J 解放军医学杂志 2012 37 10 925 925 白蛋白1 一 烧伤休克期复苏严重烧伤患者应早期联合使用晶体溶液与胶体溶液 胶体溶液应首选血浆 如血浆来源不足 可用白蛋白代替 推荐使用5 等渗白蛋白 也可使用10 以上高渗白蛋白 老年和小儿
15、烧伤患者慎用高渗白蛋白 如血浆和白蛋白来源不足或存在应用禁忌 可适量选用非蛋白胶体溶液 二 纠正烧伤后低蛋白血症对需要营养支持的烧伤患者 白蛋白不应作为能量底物补充 对已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症者 可使用白蛋白 血清白蛋白浓度低于30g L应补充白蛋白 建议使用10 以上高渗白蛋白 当血清白蛋白浓度达到35g L以上时 应停止补充白蛋白 1 柴家科 夏照帆 胡大海 等 烧伤患者白蛋白使用专家共识 J 解放军医学杂志 2012 37 10 925 925 胶体液复苏 在烧伤液体复苏中 关于胶体液的作用和胶体液的种类存在很多争议 有报道认为血浆 白蛋白 高分子质量的葡萄糖聚合物
16、如右旋糖酐和羟乙基淀粉 在烧伤液体复苏中有明显的疗效 血浆蛋白抵消外向的流体静压 发挥维持血浆渗透压的作用 烧伤复苏时补充大量的晶体液会降低血浆蛋白浓度 使液体向血管外迁移 加速水肿形成 从理论上讲 用胶体液 白蛋白或血浆 补充血浆蛋白能够减轻上述效应 因此 Evans和美国陆军烧伤中心外科医师制定的公式把大量胶体液计算在内 有学者主张用固定体积的晶体液 2L的LR 配合新鲜冷冻血浆 FFP 对患者进行液体复苏 滴定至患者产生足够的尿量 该方案显著降低了第一个24h的补液总量 但输注异体血浆存在传播血源性传染病的危险 同时也可诱发急性肺损伤 ALl 胶体液复苏 放射性同位素实验显示 第一个24h内血浆扩增与输注的液体类型无关 无论是晶体液还是胶体液 烧伤后24h毛细血管完整性已充分恢复 这时可以调节血管内渗透压 I类研究证据显示 胶体对烧伤患者的疗效甚微 特别是在伤后第一个12h使用 胶体液还可能增加液体复苏后肺含水量 多项前瞻性随机对照试验表明 采用白蛋白复苏对非烧伤患者没有明确疗效 资料表明 伤后8 12h组织水肿达到高峰 虽然毛细血管完整性暂时丧失 但是非烧伤组织滤过血浆蛋白的能
