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1、肛肠科常见皮肤病 一 肛周湿疹 肛门湿疹是肛肠科常见的一种变态反应性皮肤病 其病变多局限于肛门口及其肛周皮肤 也可延及会阴部以及外生殖器等部位 临床以瘙痒 局部分泌物增多 皮疹呈多形性 易复发为主要特点 由于其病程长 分泌物反复刺激 故肛门及肛周皮肤常常变厚 苔藓样变或皲裂 本病任何年龄与性别均可发生 本病属于中医 肛门湿疡 的范畴 病因病机 湿热下注 本病常因饮食不节 过食辛辣之物 伤及脾胃 脾失健运 湿热内生 复加外感风湿热之邪 下注肛门留滞于肌肤 内不得通 外不得泄 而致气血不和 营卫不调而致病 血虚风燥 慢性期因病程缠绵 渗液日久 或过饮燥湿 利湿之剂 伤阴耗血 肝失所养 则风从内生
2、风胜则燥而出现血虚风燥之证 病因 病因不完全明确 内因 体质与遗传 精神与神经功能障碍 消化系统功能障碍 内分泌紊乱外因 花粉 皮毛等 局部刺激 病理 急性湿疹以渗出为主 在红斑期 真皮浅层毛细血管扩张 显著水肿 表皮细胞内水肿 严重时可使细胞破裂 细胞间体液增多 表皮内发生水疱 水疱不断增大 融合成大疱 常因搔抓后形成渗出糜烂面 表皮细胞可见角化不全 皮肤附件和血管周围有炎性细胞浸润 慢性湿疹以增生为主 常见棘状层肥厚 上皮脚延长 表皮细胞间轻度水肿 无水疱形成角质层角化明显不全 基底层有时黑色素增多 真皮浅层血管周围有中度炎性细胞浸润 强力纤维和胶原纤维皆可有变性 临床分型 一 1 急性湿
3、疹 一期 发病较快 病程较短 初起时皮肤损害有红斑 丘疹 渗出 糜烂 结痂 脱屑等 可2 3种皮肤损害并存 轻者微痒 重者瘙痒剧烈 难以忍受 呈间歇性或阵发性发作 夜间增剧 2 亚急性湿疹 二期 多由急性湿疹迁延不愈而来 病情较缓慢 水疱不多 渗液少 尚可见红斑 丘疹 鳞屑 痂皮 糜烂等皮损 3 慢性湿疹 三期 多因急性湿疹天久不愈 转为慢性 或一开始即表现为慢性 肛缘皮肤增厚粗糙 呈苔藓样变 弹性减弱或消失 伴有皲裂 颜色棕红或灰白色 皮损损害界线不清 瘙痒剧烈 病程较长 常迁延不愈 反复发作 急性湿疹 亚急性湿疹 慢性湿疹 临床分型 二 1 红斑型患处皮肤潮红 肿胀2 丘疹型散在或片状小米
4、粒大小丘疹3 水疱型丘疹充满浆液 形成丘疱或水疱4 脓疱型感染后形成脓疱5 糜烂型破裂后创面形成渗液糜烂6 结痂型渗液干燥后 形成痂皮7 鳞屑型炎症消退后覆以鳞屑 诊断要点 1 症状 1 瘙痒为初起症状 也是促使患者就医的症状之一 患者觉肛门及肛周皮肤瘙痒剧烈 自觉或不自觉的用手抓内裤揩擦局部 方略觉舒适 2 肛门潮湿由湿疹的渗出物引起 轻则肛门终天潮湿 有腥臭气味 内裤发黄变硬 重则内裤粘附于肛门上 需经常用手将内裤从粘附处撕开 夜间尤重 3 疼痛往往由于患者自觉肛门奇痒 用手搔痒后引起皮肤破损而出现疼痛 4 腹股沟淋巴结肿痛由湿疹继发局部感染引起 诊断要点 2 体征皮损为多形性 弥漫性 分
5、布对称 急性者有渗出 慢性者有浸润肥厚 鉴别诊断 1 肛周接触性皮炎询问病史易发现接触的致敏物质 病变局限于接触物质的部位 皮疹多为单一形态 界限清楚 去除致病原因后可治愈 不再接触致病物质不复发 2 肛门瘙痒症患部仅感觉瘙痒 长期搔抓后 患部皮肤可有破溃 糜烂 皲裂等皮损改变 瘙痒多因外界刺激诱发 呈阵发性 3 肛周神经性皮炎初发仅有瘙痒 后出现皮疹 皮疹苔藓化 不易有渗出 丘疹扁平 色正常 好发于尾骶部及阴部 可耐受多种药物和理化刺激 为慢性经过 无渗出史 治疗 保守治疗 内治法 中医 西医 外治法 湿敷法 熏洗法 外敷法等 非药物治疗 针灸疗法 手术治疗 封闭术 中医辨证分型 1 湿热下
6、注发病急骤 肛门皮肤潮红 伴有丘疹 水疱 黄水淋漓 局部灼热 瘙痒 大便秘结 小便短赤 舌质红 苔黄腻 脉弦滑或弦数 2 血虚风燥肛周皮肤肥厚 伴角化皲裂 皮肤损害表面有抓痕和血痂 病程缠绵 反复发作 伴心烦易怒 午后低热 夜寐不佳 舌淡苔白 脉弦细或沉细 3 脾虚湿盛肛周皮肤粗糙肥厚 伴有少量渗液 味腥而粘 皮肤表面因搔抓而产生抓痕和出血点 伴有鳞屑 口渴不思饮 大便不干或便溏 腹泻 舌淡胖 舌边有齿痕 苔白腻 脉沉缓或滑 4 热毒壅盛肛周皮肤红肿 痛不可按 皮损扩大 流脓流水 身热恶寒 头痛乏力 舌红 苔黄厚 脉弦数 1 湿热下注清热利湿 祛风止痒 方用萆薢渗湿汤加减 2 血虚风燥养血润燥
7、 清热祛风 方用滋水清肝饮加减 3 脾虚湿盛健脾益气 燥湿祛风 方用除湿胃苓汤加减 4 热毒壅盛清热解毒 方用仙方活命饮加减 中医辨证论治 1 抗组胺类药 H1受体阻断剂 可选择1 2种服用 如苯海拉明 扑尔敏 息斯敏 非那根等 2 非特异性脱敏疗法可用5 溴化钙或10 葡萄糖酸钙10ml静注 每天1次 也可口服维生素C片500mg 每天3次 3 镇静剂可口服冬眠灵25mg 每天3次 或晚饭后与睡前各服1次 西医内服药 术中注意点 长效麻药液注入皮内为佳 注入皮下效果差 切不可注射到肌层 积极治疗原发病是根治肛门湿疹的关键 如有内痔 应一并行硬化剂注射术 如有外痔皮赘 应一并行切除术 如有混合
8、痔 应一并行外剥内扎术 如有肛裂 应一并行切开挂线术 原发性肛门瘙痒 PA 是指肛门周围皮肤无原发性皮肤损害而仅有瘙痒症状的一种皮肤病 是一种常见的局部瘙痒症 它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病 一般限于肛门周围 可蔓延到会阴 外阴或阴囊后方 多发生在中年人 青少年少见 男多于女 继发性瘙痒症有明显致病原因 容易治疗 自发性或原因不明的PA不易治愈 也常复发 约占全部病人的45 二 肛门瘙痒症 本病属于中医 肛痒风 的范畴 病因 肛门瘙痒症的患者会因痒而不停地用手挠 甚至抓破了皮肤引起继发皮肤变化也不解决问题 其发病原因如下 1 臀部未擦干净 粪渣刺激到皮肤而引起发炎 2 辛辣食品 3
9、肥胖体质病人或者因手术的后遗症而引起的括约肌松弛 致肠内黏液沾在肛门周围所致 4 某些药物或化学物质所引起的过敏症 5 精神心理因素 最常患肛门瘙痒症的人 是肛门不清洁的病人 尽量以温水清洗后擦拭干净 但若因痒而用毛巾或肥皂来擦洗的话易损伤皮肤而形成慢性发炎 初期瘙痒可洒上痱子粉保持干燥 四五天后可暂时止痒 若仍不能止痒 则需找肛肠外科医生诊断 使用药物进行治疗 病理 本病病理过程 上皮细胞水肿 肛门皮肤皱襞肿胀变平 纤维组织增生 皮脂腺萎缩 皮肤变厚 表面粗糙不平 弹性降低 表皮脱落 可见出血 糜烂和臭味分泌物 病因病机 中医认为肛门瘙痒症的病因与风邪最为密切 但也认为湿 热 虫 血虚等均可
10、引起本病 1 外感风邪外感风邪 或风热相聚 风湿夹热 留滞于营卫之间 腠理皮肤之中 结而不散 则发痒出疹 而成瘙痒之症 2 血虚生风皮肤腠理需气血营养 血旺则光滑润泽 血虚不能充养皮肤腠理 生风生燥则伴痒 所以前人有 血虚则生风 风聚则发痒 之说 3 六淫外袭因腠理不固 风寒或风热之邪客于皮肤 致使经络受阻 皮肤作痒 4 湿热下注因饮食不当 过食辛辣甘肥 积湿生热 下注肛门 阻塞肛周 皮肤 经络 产生瘙痒 临床分型 1 急性型患渗出 结痂 糜烂 瘙痒剧烈 2 慢性型 度轻度瘙痒 渗血 度水肿 增厚明显 度皮肤色素脱失呈苔癣样变 临床表现 以 肛周局限性皮肤瘙痒 为主症 初起肛周瘙痒较轻 肛周皮
11、肤无明显变化 略为红赤 多为阵发性 如长期不愈 瘙痒较剧烈 持续时间较长 尤以夜间为甚 潮湿环境加剧 常因过度的搔抓或机械性刺激 可出现皮肤出血 糜烂 刺痛 以至皮肤增生粗糙 肛门皱襞加深 伴色素沉着或脱失 重者发生感染 病变可向会阴 阴囊或阴唇及双臀皮肤扩展 病人十分痛苦 长期可引起神经衰弱 消瘦 精神不振 失眠 食欲不振等症 诊断要点 1 病史2 局部检查 初起肛周无原发性皮损病变 长期发作可见肛门多处皮肤变厚 抓痕 糜烂 出血 皲裂 肛门皱襞粗大 皮肤苔藓样变 皮肤光泽与弹性消失 3 排除其他病变 粪便检查有无发酵 腐败和肠寄生虫 尿检查有无糖尿 皮肤变态反应试验 检查皮肤对食物和真菌有
12、无敏感反应 鉴别诊断 一 原发性瘙痒原发性瘙痒不伴有原发性皮肤损害 以瘙痒为主要症状 二 继发性瘙痒继发性瘙痒症产生于原发性疾病及各种皮肤病 伴有明显的特异性皮肤损害和原发病变 瘙痒常是原发病变的一个症状 如肛瘘 肛门湿疹 湿疣 神经性皮炎 肛管直肠肿瘤 蛲虫等引起的肛门瘙痒均属此类 治疗原则 治疗引起肛门瘙痒的有关疾病 去除病因 避免和减少局部刺激 区别不同病变 合理施治 治疗 非手术治疗 辨证论治 1 血虚生风证证候 肛门部不分昼夜奇痒 或痒如虫行蚁走 局部皮肤干燥无光泽及弹性 皱裂如蛛网延至前阴 伴有面色苍白 唇白舌淡或心悸失眠 五心烦热 脉细数 治法 养血润燥 祛风止痒 方药 四物消风
13、饮或当归饮子加减 2 湿热阻滞证证候 肛门瘙痒 渗出 潮湿 被衣裤摩擦痒痛更剧 甚至局部破溃 常伴面色潮红 心烦易怒 胁肋不舒 口苦咽干 舌红苔黄腻 脉弦数 治法 清热利湿 方药 萆薢渗湿汤 龙胆泻肝汤 二妙散加减 3 风胜挟湿证证候 肛门顽固瘙痒 时如虫爬 湿润 夏季易发或症状加重 皮肤增厚 常有抓痕 渗出 可伴有身重困倦 腹胀食少 苔白脉濡缓 治法 祛风渗湿 方药 萆薢渗湿汤加减 2 西医治疗 1 抗组胺药物治疗可酌情选用抗组胺药物 如苯海拉明 扑尔敏 硫代硫酸钠 非那根等 或静注10 葡萄糖酸钙10m1 或静注痒苦乐民5 10m1 并配合服用维生素B6 B12 C K鱼肝油等 2 西医治
14、疗 2 性激素治疗更年期或老年患者可适当使用性激素 如男性患者可用丙酸睾丸酮25mg 肌肉注射 每周2次 或服甲基睾丸酮5mg 1日2次 女性可服用乙烯雌酚0 5mg 1日2次 或用黄体酮10mg 肌肉注射 每日1次 维生索A及复合维生素E等也可应用 3 抗生素治疗如患者合并细菌感染则可酌情选用抗生素 二 外治 熏洗法 可用止痒熏洗汤 方药 苦参 蛇床子 地肤子 白藓皮 川椒 黄柏 加水2000m1 煎汤先熏后洗患处 每日2次 主治各类肛门瘙痒症 擦药敷药法 九华粉洗剂 每日4 5次 用毛笔蘸药涂抹患处 适用于风热 湿热证 湿毒膏 涂敷局部 每日2 3次 适用于血虚 风热证 具有收湿止痒之功
15、三 非药物治疗 1 饮食疗法禁食刺激性食物和特异性蛋白质食物 如烟 酒 辣椒 芥末 鱼 虾 蟹等 2 针灸疗法 选肾俞 长强 承山 太溪等穴 大使秘结 腹胀者配气海 脾俞 心烦低热 夜不能眠者配神门 曲池 采用强刺激手法 每日一次 10天为一疗程 有消炎止痒作用 用梅花针点刺肛周皮肤 每日一次 用非那根或维生素B1作水针治疗 3 物理疗法可行紫外线 红外线局部照射 皮下输氧 矿泉浴等 手术治疗1 肛门瘙痒症皮肤注射术肛周皮肤消毒后 以利布合剂在距肛缘1 0cm处肛周皮肤瘙痒区皮内 皮下 均匀 点状注射3 4圈或局部浸润注射 使注射后皮肤呈皮丘状隆起并呈蓝色 总量可达20 30ml 手术治疗1
16、肛门瘙痒症皮肤注射术 手术治疗1 肛门瘙痒症皮肤注射术注射时不可过浅过深 过浅则皮肤坏死 过深则影响疗效 注入肌层有引起坏死和形成脓肿的危险 亦不可穿破肛缘皮肤 以免排便污染发炎 2 肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术用手术刀在肛门两侧各作一弧形切口 向肛门方向做较为充分的皮下潜形分离 将感觉神经末梢完全切断 复位皮片并戳孔引流 必要时 用丝线间断缝合 2 肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术 2 肛周神经末梢切断并瘙痒皮肤切除术 切除肛管移行皮肤 一般不采用 需要慎重行事 创面不宜过于宽大 以免瘢痕过大 但亦不宜过小过窄 创面要引流通畅 间断缝合肛门皮肤时 严格无菌原则 3 肛门瘙痒症皮肤切除术适应证顽固性肛门瘙痒 无明显皮损 用保守治疗无效者肛周及肛管常规消毒 选择患者自觉最痒处皮肤作为切除区 如右前 右后 左前 左后位分别做四个梭形切口 各切除区之间留足正常皮肤桥 切口上自肛管皮肤下至瘙痒终末皮肤 切除深度以不损伤括约肌层为度 切除皮瓣使呈枇杷叶形或丁香叶形 经切口用剪刀从各保留的皮肤与皮下组织之间作钝性分离 断离皮下神经 3 肛门瘙痒症皮肤切除术 肛门瘙痒症皮肤切除缝合术肛门瘙痒症皮
