《《药理学》第20章--抗心律失常药》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《药理学》第20章--抗心律失常药（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 抗心律失常药 anti arrhythmicdrugs 心律失常的分类缓慢型心律失常快速型心律失常 心律失常的电生理学基础一 正常心肌电生理1 心肌细胞膜电位 2 快反应和慢反应电活动快反应细胞 包括心房肌 心室肌细胞和希 普细胞 0相除极由钠电流介导 速度快 振幅大 慢反应细胞 包括窦房结和房室结细胞 0相除极由钙电流介导 速度慢 振幅小 心肌缺血 缺氧 药物中毒等病理状态下 膜电位降低 负值减小 可使快反应细胞呈现慢反应电活动 膜反应性和传导速度0相上升速率越快 动作电位振幅越大 则传导速度越快 药物通过影响膜反应性可影响传导速度 二 心律失常发生的电生理学基础 一 冲动形成异常1 自
2、律细胞自律性 自动除极速率 最大舒张电位 少负 阈电位 引起2 异常自律性 4相自动除极速率加快 儿茶酚胺 或静息电位降低 K 触发活动 triggeredactive 早后除极 earlyafter depolarization 发生在复极未完成时 多发生于2或相 Ca2 内流引起 迟后除极 delayedafter depolarization 发生于4相 细胞内Ca2 超载 诱发短暂Na 内流引起 心率过速 心肌缺氧 细胞内Ca2 超载 细胞内K 过低 儿茶酚胺 强心苷是诱发因素 早后除极 迟后除极一旦达到阈电位则可引发一连串异常冲动的发放 即触发活动 4 二 冲动传导异常1 单纯传导失
3、常包括传导减慢 传导阻滞 传导速度不均一等 心肌细胞受损 炎症 缺血 缺氧等情况下可发生 4 引起原因 膜反应性 0相上升速率 幅度 传导 部分除极 膜电位 0相上升速率 传导 快反应细胞产生慢反应电活动 动作电位幅度 传导 4 2 折返激动条件 环形通路存在 单向传导障碍 回路传导时间足够长 逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期 邻近心肌组织ERP长短不一 PF A B 7 三 抗心律失常药物分类 类Na 通道阻滞药分为 A适度阻滞钠内流奎尼丁 B轻度阻滞钠内流利多卡因 C重度阻滞钠内流普罗帕酮 类 受体阻断药普萘洛尔 类延长动作电位时程药胺碘酮 类Ca2 通道阻滞药维拉帕米 5 四 抗心律
4、失常药的基本电生理作用 一 抑制异常冲动形成1 消除后除极和触发活动如 Na 通道阻滞药 Ca2 通道阻滞药 5 抑制Ca2 内流 减少早后除极 促进或加快复极抑制Ca2 内流抑制Na 内流 减少迟后除极 2 降低自律性1 减慢慢反应细胞4相Ca2 内流如维拉帕米2 减慢快反应细胞4相Na 内流如奎尼丁 促进K 外流而增大最大舒张电位如利多卡因 6 二 影响异常冲动传导1 改变膜反应性1 加强膜反应性加快传导如苯妥英钠2 降低膜反应性阻滞传导如奎尼丁2 改变兴奋性1 绝对延长ERP如奎尼丁 胺碘酮2 相对延长ERP如利多卡因 促使相邻心肌ERP趋于均一 常用抗心律失常药 A类奎尼丁 普鲁卡因胺
5、 丙吡胺共同特点 抑制Na 通道 延长有效不应期代表药奎尼丁 quinidine 一 药理作用基本作用 适度阻滞心肌细胞膜Na 通道抑制K 通道 阻抑相K 外流主要作用部位 心房肌心室肌浦氏纤维 1 自律性降低使PF4相Na 内流 复极时间 2 传导速度减慢抑制0相Na 内流 使折返激动由单向变为双向阻滞 不应期K 外流 延长APD4 对植物神经系统抗胆碱作用 M受体阻断 受体阻断作用 8 二 体内过程吸收率高 95 生物利用度高 80 心肌浓度高 血浆10倍 血浆蛋白结合率较高 60 80 8 三 临床应用广谱各种快速心律失常 药物除颤或电除颤后维持 是重要的转复心律药物之一 首选 不良反应
6、多且重限制了其应用 四 不良反应较多1 金鸡纳反应最常见症状 耳鸣 耳聋 药物热2 心脏毒性较严重房室和室内传导减慢 出现Q T间期延长和心动过速 奎尼丁晕厥或猝死与其心脏毒性有关 传导不能到达心室4 过敏反应药热 皮疹 血管神经性水肿 血小板减少 普鲁卡因胺 procainamide 广谱抗心律失常药 与奎尼丁相比抗心律失常作用弱阻断M受体作用弱无 受体阻断作用主要用于室性心律失常iv可抢救危重病例久用可致红斑狼疮综合征 9 B类利多卡因 苯妥英钠 美西律共同特点 对Na 内流作用弱 促K 外流作用强 不影响复极 仅对PF起作用代表药利多卡因 lidocaine 疗效确切 起效迅速 消除快
7、副作用少 但不宜口服 一 药理作用 降低自律性 提高致颤阈 传导系统受细胞外K 浓度影响细胞外高钾 传导性降低细胞外低钾 传导性加快 缩短不应期 高浓度时 1g 次iv 对Na 通道有较强的抑制作用 阻滞2相Na 内流 使APD和ERP缩短 10 二 临床应用仅用于室性心律失常iv ivgtt1 急性心肌梗死诱发的室性早搏 室性心动过速 心室颤动 首选 2 各种器质性心脏病 强心苷中毒 外科手术所致的室性心律失常 10 三 不良反应1 CNS 嗜睡 眩晕 大剂量抑制呼吸及语言障碍2 心脏 引起窦性停搏 房室传导阻滞等 11 苯妥英钠 phenytoinsodium 主要用于室性心律失常1 强心
8、苷中毒所致室性心律失常及伴有房室传导阻滞的室上性心动过速 首选药 2 心肌梗死 心脏手术 麻醉 电复律等引起的室性心律失常 疗效不如利多卡因 11 美西律 mexiletine 慢心律 化学结构 药理作用与利多卡因相似 可口服 长效 故可用作利多卡因的替代用药 c类普罗帕酮 心律平 英卡胺 氟卡胺 氯卡胺共同特点 重度阻滞Na 通道 抑制4相Na 内流 降低自律性 降低0相上升速率和幅度 抑制传导 代表药 普罗帕酮 心律平 一 药理作用1 降低自律性2 明显减慢传导速度 绝对延长ERP4 负性肌力作用 阻滞L 型钙通道 二 临床应用广谱 用于室上性和室性早搏 心动过速及房颤 房扑 研究发现 虽
9、控制心律失常效果好 但并不能降低反而增加病人的死亡率 增加一倍 12 类 受体阻断药对抗儿茶酚胺 加快复极 提高致颤阈代表药普萘洛尔 propranolol 心得安 1964年用于临床 发明者JamesBlack1988年获诺贝尔医学奖 第一个因药而得的诺贝尔医学奖 一 药理作用1 降低自律性 降低后除极幅度和防止触发活动2 减慢传导速度大剂量时减缓希 浦系统传导 有膜稳定作用 对不应期的影响希 浦系统APD和ERP房室ERP治疗量缩短延长大剂量延长明显延长 1 二 临床应用1 窦性心动过速首选由情绪 运动 甲亢 嗜铬细胞瘤等因素诱发2 室性早博 与强心苷合用 用于房颤 房扑时控制过快的心室率
10、 三 注意事项1 个体对 受体的敏感性2 长期用药后不能突然停药 受体上调 14 类延长APD的药物 复极化抑制药 胺碘酮 溴苄铵 索他洛尔抑制电压依赖性K 通道 延长APD和复极过程 对传导旁路作用更强 用于包括预激综合症在内的心律失常 代表药胺碘酮 amiodarone 戊脉安 一 特点1 广谱2 口服起效慢 1周 半衰期长 约40天 心肌浓度高 血浆0倍 二 临床应用反复发作的心律失常用其他速效药物治疗后的维持治疗三 不良反应1 心动过缓 与其他三类药物合用时尤为注意 15 2 影响甲状腺功能 甲低 角膜色素沉着4 负性肌力作用5 胃肠道反应6 肺纤维化和皮肤光敏性增加 16 钙拮抗药钙
11、拮抗药近年发展较快的药物 控释 缓释 这类药物作用于L 型钙通道 分布在慢反应细胞 使窦房结兴奋性下降 房室结传导减慢 不应期延长 主要用于室上性心动过速和由触发引起的室性心律失常 代表药维拉帕米 velapamil 异搏定 一 药理作用1 降低自律性2 减慢窦房结冲动发放速度和房室结传导速度 延长不应期传导速度减慢 17 二 临床应用1 室上性心动过速首选2 减慢心室率 由触发活动引起的室性心动过速三 注意事项1 避免与 受体阻断药合用2 病窦综合症 房室传导阻滞 心功能不全禁用 17 抗心律失常药的合理用药1 去除诱发因素2 明确治疗目的 合理用药 减少不良反应 18 小结抗快速型心律失常药物及主要适应症 奎尼丁 房颤 房扑治疗或复律普鲁卡因胺 对室性比房性好利多卡因 室性 尤其是心梗引起者苯妥英钠 室性 强心苷中毒首选普萘洛尔 窦性心动过速 19 胺碘酮 预激综合症维拉帕米 室上性心动过速
