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1、ICU患者肠内营养的选择策略 演讲姓名 演讲时间 演讲地点 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径肠内营养护理及注意事项 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbid
2、ityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 肠粘膜上皮细胞 缺血 通透性增加 肠道菌群 sIgA 肠的屏障功能 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 指南推荐 ICU患者应尽早开始肠内营养 重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 通常早期EN是指 进入ICU24h或48h内 并
3、且血流动力学稳定 无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 危重患者营养支持原则 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良 需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良 并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关 直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制情况下 营养支持很难有效实施 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU
4、患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径肠内营养护理及注意事项 营养支持治疗的途径 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养比肠外营养的优势小结 KoretzRLetal AmJGastroenterol2007 102 412 429 PeterJVetal JCritCareMed2005 33 1 213 220 只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用 应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足 应考虑肠外营养
5、 或联合应用肠内营养 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 肠内营养的应用指征 胃肠道功能存
6、在或部分存在 但不能经口正常摄食的重症患者 应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 Q 早期肠内营养与延迟肠内营养 哪个更好 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结 与延迟肠内营养比较 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用重症患者在条件允许情况下 应尽早使用肠内营养 早期肠内营养指 进入ICU24小时或48小时内 并且血流动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 LewisSJetal BMJ2001 323 1 5 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景
7、ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗的途径肠内营养护理及注意事项 肠内营养制剂的分类 人体内蛋白质消化吸收的过程 整蛋白 蛋白质 短肽吸收是蛋白吸收的主要途径 蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽 67 其次为游离氨基酸 33 而非仅仅游离氨基酸 ZalogaGPetal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 不同肠内营养制剂吸收及改善营养状况 短肽对氮平衡的改善速度是游离氨基酸制剂的9倍是整蛋白的1 6倍 氮平衡是指氮的摄入量与排出量之间的平衡状态 人和动物食物中的含氮物质绝大部分是蛋白质 非蛋白质的含氮物质含量很少 ZalogaGPe
8、tal NutritioninClinicalPractice1990 5 231 237 百普系列的能量组成 BasedoninformationPeptisorbpackageinsert 不需脂肪酶与甘油三酯再合成即能吸收减轻胃肠道负担提供不需脂肪酸 早期 中期 后期 应激状态基本恢复胃肠功能部分恢复 但尚未正常 从早期滋养肠道到后期营养达标 百普力更好的满足重症患者胃肠损伤的营养需求 应激状态逐渐改善胃肠功能开始恢复 滋养肠道 有效维护肠屏障胃排空快 降低返流误吸风险 严重应激状态急性胃肠损伤 吸收利用率高 营养改善快 早期EN 滋养肠道 逐步增加剂量 营养达标 百普系列 明显改善患者
9、营养状态 P 0 05 术后第1天 术后第14天 营养状况的变化 g l 王毅鑫等 中华急诊医学杂志2004 13 7 462 464 百普系列 快速改善术后血浆氨基酸水平 血浆氨基酸 umol L ZieglerFetal Gut1990 31 1277 百普系列 体重减轻明显少于整蛋白 百普系列 整蛋白 体重减轻程度 kg P 0 05 TiengouLEetal JPEN2006 30 1 5 百普系列 显著提高患者免疫能力 免疫功能的变化 王毅鑫等 中华急诊医学杂志2004 13 7 462 464 百普系列 快速恢复术后胃肠功能 P 0 01 开始时间 t h 黄海球等 大肠肛门病外
10、科杂志2004 10 2 108 111 百普系列 减少重症患者住院时间 住院时间 天 P 0 05 TiengouLEetal JPEN2006 30 1 5 百普力 保护肠道屏障结构和功能 2 3肽具有独特的直接刺激粘膜生长作用双通道高效吸收 短肽 氨基酸 无需消化 直接全部被吸收 保护和维护肠粘膜屏障的结构和功能快速补充蛋白质 促进肠道屏障的恢复直接营养 减轻肠道负担 百普力处方资料 百普力 1 0Kcal ml 500ml 瓶用法 口服或鼻饲从10 20ml h始泵入 根据患者的耐受情况 逐渐增加输注速度2 3天逐渐加至需要量 一般患者2 4瓶 天如果患者耐受较差 则根据耐受程度 逐步
11、调整剂量 全能营养健康加素 营养全面均衡 能量密度可调 满足高代谢需求 减少液体入量 ICU 100 酪蛋白 100 植物脂肪 30种维生素 矿物质 麦芽糖糊精不含乳糖 提供16 能量 100 优质蛋白 生物利用度高 提供36 能量 中链脂肪酸含量占总脂肪酸17 4 快速供能 足够的必需脂肪酸 提供48 能量 避免乳糖不耐受引起的腹泻 不含蔗糖 适合糖尿病病人使用 全面均衡 特有类胡萝卜素 增加机体抗氧化性 低渣 适合术前肠道准备 一项随机 单盲研究 共22例参与者 分为酪蛋白组 n 12 和大豆蛋白组 n 10 发现酪蛋白的生物利用度显著高于大豆蛋白 LuikingYC etal Casei
12、nandsoyproteinmealsdifferentiallyaffectwhole bodyandsplanchnicproteinmetabolisminhealthyhumans JNutr 2005 135 5 1080 7 100 优质酪蛋白 更高生物利用度 VaismanN etal Enteralfeedingenrichedwithcarotenoidsnormalizesthecarotenoidstatusandreducesoxidativestressinlong term enterallyfedpatients ClinNutr 2006 25 6 897 90
13、5 特有类胡萝卜素 抗氧化 一项随机 双盲 对照研究 共纳入了51例长期接受肠内营养治疗作为单一营养来源的患者 其中26例患者的肠内营养治疗中补充了类胡萝卜素 治疗组 3mg 1500kcal 其余25例患者未补充类胡萝卜素 对照组 观察3个月 发现治疗组NF B水平与对照组相比显著下降 提示类胡萝卜素可有效改善患者的氧化应激 能全素推荐使用量与冲调方法 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 主要内容 常见ICU患者的类型及代谢特点ICU患者营养支持治疗的背景ICU患者营养支持治疗的选择策略肠内营养治疗
14、的途径肠内营养护理及注意事项 肠内营养治疗的途径 1 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点 简单易行缺点 返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点 返流与误吸的发生率降低 患者对肠内营养的耐受性增加缺点 喂养开始阶段 营养液渗透压不宜过高 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养治疗的途径 2 胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置优点 减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症 减少返流与误吸风险 可在喂养同时进行胃十二指肠
15、减压适用 有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口 将营养管置入胃腔优点 减少鼻咽与上呼吸道感染并发症 可长期留置营养管适用 昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症患者 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 肠内营养的管饲喂养途径选择 肠内营养使用注意事项 EN时床头抬高30 45 保持至EN后30分钟 降低误吸从10 20ml h开始 根据患者的耐受情况 逐渐增加输注速度如果患者耐受良好 肠内营养可在开始之后的48 72小时达到目标量如果患者耐受较差 则根据耐受程度 逐步调整剂量
16、幽门后喂养 降低误吸及潴留 喂养管每8h冲洗一次 30ml盐水冲洗 肠内营养管道较细 不要打食物 减少堵管 冰箱保存 24h内使用 减少感染 关于使用肠内营养后的腹泻 肠内营养之外的原因 肠道二重感染 低蛋白血症等肠内营养的原因 脂肪不耐受渗透压不耐受乳糖不耐受其他 腹泻的处理措施 针对肠内营养之外的原因 调整抗生素 纠正低蛋白血症 补充益生菌 益生元等针对肠内营养的原因 温度 加温到20 30摄氏度速度 从10ml h开始 每12小时增加10ml 根据肠道耐受情况而调整 浓度 可以适当用水稀释 降低渗透压 总结 ICU患者肠内营养的选择策略总结 营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养 肠内营养的生存时间相似 并且感染并发症 高血糖及住院时间更短只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用 应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者 应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方 充分利用双通道 无需消化直接吸收 起效迅速提高免疫力 更快恢复胃肠道功能 减少住院时间 耐受性更好应根据重症患者不同
