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1、南京市江宁区中医院 一般护理记录单姓名：谢四秀 科别:女 病区： ICU 床号： 2 住院号：116360 日期时间病 情2015-03-3010:001P:意识障碍-与疾病所致头部受损有关1I(1):严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录1I(2):保持呼吸道通畅、头偏向一侧1O:意识障碍减轻。2015-03-3011:002P:有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关2I(1):减少胃内容物滞留。2I(2):给予吸痰、口腔护理。2I(3):促进胃排空。2I(4):降低胃液PH值，降低胃内压。2I(5):加强对呼吸道的保护。2O:患者未发生误吸2015-03-3011
2、:003P:清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关3I(1):按需吸痰，定时翻身拍背3I(2):遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液3I(3):密切观察氧饱的变化，备好抢救器材3O:患者能自行咳出痰液2015-03-3108:004P:疼痛: 与疾病所致头部受损有关4I(1):观察患者疼痛的性质、持续时间4I(2):保持环境安静舒适，减少家属探视次数4I(3):观察患者生命体征的变化 4I(4):提供舒适的的病房环境 4O:患者疼痛减轻或消失2015-03-3108：005P:气体交换受损-与疼痛、呼吸道分泌物不能自行咳出有关5I(1):保持呼吸道通畅5I(2):给予吸氧。5I(3):半卧位5I(4
3、):评估观察患者的呼吸频率、节律、深度，并做好记录。5O:患者不发生气体交换受损2015-04-0108：006P:有休克的危险与不能自主进食有关6I(1):给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。6I(2):给予吸氧、心电监护、保暖。6I(3):密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。6O:患者未发生休克2015-04-0110:007P:呼吸模式的改变 与气管插管有关床头太高30度，集水杯低位，7I(1):遵医嘱雾化吸入，湿化痰液，7I(2):q2h翻身拍背，按需吸痰7O:患者模式恢复正常2015-04-0208:008P:舒适的改变与肢体制动及不能下床活动有关8I(1):予患者舒适体位，
4、必要时更换病员服。8I(2):保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。8I(3):予以口腔护理BID，保持口腔清洁。8I(4):各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。8O:患者感觉舒适2015-04-0208:309P:有骶尾部皮肤完整性受损的可能与昏迷所致长期卧床有关9I(1):q2h翻身拍背，使用气垫床9I(2):保持床单位清洁干燥。9I(3):加强营养，增强抵抗力9O:骶尾部皮肤完整。2015-04-0308:0010P:有感染的危险与机体抵抗力下降有关10I(1):遵医嘱予。10I(2):保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。10I(3):医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。10I(4):保持室内环境清洁。10I(5):给予家属相关知识宣教。10O:患者未发生感染
