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1、再生障碍性贫血(AA)临床路径（2016年版）一、再生障碍性贫血(AA)临床路径住院流程（一）再生障碍性贫血（AA）诊断I 目的：确立再生障碍性贫血一般诊疗的标准操作规程，确保病人诊疗的正确性和规范性范围：适用再生障碍性贫血病人的诊疗。III 诊断依据。根据British Committee for Standards in Haematology: Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia.（2009 ）及血液病诊断及疗效标准（第三版，科学出版社）IV 诊断规程 采集病历现病史应包括患者症状（贫血、出血、感
2、染等相关症状）,初始时间、严重程度以及相关治疗情况。既往史个人史应详细询问有无家族史；询问其他重要脏器疾病史。体检应包括：贫血、出血相关体征，有无躯体畸形，有无感染病灶等。入院检查2.1 初诊时2.1.1 常规：2.1.1.1 血常规、尿常规、大便常规+潜血 、血型2.1.2.2 输血前相关检查：HIV、梅毒、病毒性肝炎标志物2.1.2 骨髓2.1.2.1 骨髓分类（要观察三系的形态，是否有病态造血；非造血细胞比例增高，须注意淋巴细胞及浆细胞形态有无异常，必要时行胸骨检查）2.1.2.2 骨髓活检病理+嗜银染色2.1.2.3 GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）2.1.2.4 N-AL
3、P、PAS、铁染色、巨核细胞酶标2.1.2.5 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交如5、7、8、20、21、Y染色体）2.1.2.6 流式细胞仪免疫表型分析2.1.2.7 造血干祖细胞培养2.1.2.8 电镜形态及免疫组织化学（MPO,PPO）2.1.2.9 彗星实验、MMC实验（年龄 50岁需要筛查，我院不能做，可送标本至放射所）2.1.3. 生化2.1.3.1 肝肾功能、空腹血糖2.1.3.2 防癌五项2.1.3.3 电解质六项2.1.3.4 乳酸脱氢酶及同工酶2.1.3.5 心肌酶谱2.1.3.6 铁代谢四项指标（血清铁，未饱和铁结合力，总铁结合力，铁饱和度）2.1.3.7 可溶性转铁
4、蛋白及其受体2.1.4 免疫学 2.1.4.1 免疫球蛋白定量2.1.4.2 淋巴细胞亚群、T/NK大颗粒淋巴细胞比例、V 流式检测2.1.4.3 甲状腺功能全项检测2.1.4.4 铁蛋白2.1.4.5 叶酸、Vit B 12水平检测2.1.4.6 促红素（EPO）水平检测2.1.4.7 免疫学全套检查（抗核抗体、ENA抗体谱、循环免疫复和物、抗链O、类风湿因子、C反应蛋白、IgG、IgA、IgM、C3、C4）2.1.4.8 细胞因子（TNF、TGF、sEPO、INF-、IL1等）2.1.5 溶血初筛检查2.1.5.1 FHB HP2.1.5.2 COOMB 实验（直接、间接）及其亚型2.1.
5、5.3 HAMS实验2.1.5.4 尿ROUS实验2.1.5 凝血八项2.1.6 其他 心电图、胸片/肺CT(如患者合并感染，建议行肺部CT检查)、腹部消化系统及其泌尿系统B超（如患者为长期贫血，建议进行心脏彩色超声心动检查，评价心脏功能）2.1.7 眼底、口腔、耳鼻喉检查2.1.8 细菌、霉菌培养+药敏2.1.8.1 如果怀疑重再，入院时常规送鼻、口、咽、皮肤、会阴、肛周、痰培养及感染部位分泌物培养。2.1.8.2 住院中体温大于38.5,持续2天以上，非感染原因难以解释送可疑部位分泌物培养2.1.8.3 如疑诊为真菌感染，送检G实验及GM实验（如果有条件） 治疗后复查2.2.1 常规检查（
6、血、尿、大便）2.2.2 外周血2.2.2.1 生化全项2.2.2.2 可溶性转铁蛋白及其受体2.2.2.3 铁代谢指标（铁四项、铁蛋白）2.2.2.4 叶酸、Vit B 12水平2.2.2.5 溶血初筛检查：FHB、HP、COOMB、HAMS实验2.2.2.6 外周血淋巴细胞免疫分型2.2.2.7 T/NK大颗粒淋巴细胞比例（如初诊时比例有异常，须复查此项，并加做 V 流式检测） 2.2.3 骨髓检查2.2.3.1 骨髓涂片形态学检查2.2.3.2 骨髓或组织病理检查2.2.3.2 N-ALP、PAS、铁染色、巨核细胞酶标2.2.3.3 GPI锚连蛋白流氏检测（CD55、CD59）2.2.3
7、.4 染色体核型（必要时行荧光原位免疫杂交）2.2.3.5 造血干祖细胞培养2.2.3.6 彗星实验、MMC实验2.2.4 如患者在服用环保菌素A，检测其浓度C0及C2（二） 治疗1 判断患者病情并进行分型患者确诊为获得性再障，需根据血象分为重型再生障碍性贫血（SAA）及非重型再生障碍性贫血（NSAA），如果外周血细胞符合一下三项中的两项，则可确诊为SAA：1）中性粒细胞 0.5 X 109/L；2）血小板 20 X 109/L；3）网织红细胞绝对值 20 X 109/L。如果中性粒细胞 0.2 X 109/L ，则诊断极重型再生障碍性贫血（VSAA）。 如不符合以上各项，则诊断为NSAA。诊
8、断分型与患者发病时间无关。2 本病治疗2.1 NSAA治疗此类患者如果需要定期频繁进行血制品输注，即输血依赖，治疗建议参考SAA患者选择的治疗方案（流程图1）。如患者非输血依赖，首选治疗口服环保菌素A（CSA），初始治疗剂量3-5mg/kg，根据环胞浓度调整用药剂量，使C0维持在成人200-400 ng/ml，儿童150-250 ng/ml范围。应用过程中监测肝肾功能，必要时同时服用保肝药物预防肝细胞损伤。雄激素对于初诊患者，尤其是儿童及年轻女性，不常规作为首选治疗，对于CSA效果不明显或者无效患者可以加用，年轻女性因血小板减低月经量明显增多患者可短期应用以减轻出血。可选择的药物为司坦唑醇（康
9、力龙）、十一酸睾酮（安雄）、丹那唑等药物。雄激素对肝功能影响较大，须实时监测。NSAA患者也可适当加用中成药治疗，如再造生血片、血宝等，具体用量参考说明书。图1. NSAA治疗流程图2. SAA治疗流程图2.2 SAA治疗根据BCSH 2009年再障诊断治疗指南，对于年龄40岁或者无同胞供者或者治疗经费不足以承担干细胞移植患者，选择强烈免疫抑制治疗（IST），即抗胸腺细胞球蛋白（ATG）序贯口服CSA治疗。我院有兔抗人rATG（法国）及猪抗人pATG（中国武汉）两种，用量分别为rATG 3-3.75 mg/kg，pATG 20-30 mg/kg，应用前需进行静脉实验或者皮试（详细参考药物说明书
10、），缓慢滴注每日不低于10小时，连续应用5天。同时应用1 mg/kg糖皮质激素（泼尼松）换算成静脉氢化考地松及地塞米松与ATG同步输注。应用时密切注意患者有无过敏反应，进行心电血压血氧监测。治疗同时或者序贯口服CSA（具体用法同NSAA）。ATG治疗过程中药物应用步骤：通道一：ATG（兔）3.0mg-3.75mg/kg.d5天, 或 ATG(猪) 20-30mg/kg.d5天 通道二：按强的松 1mg/kg.d换算成氢化考的松50-100mg，余换算成等量的地塞米松或甲基强的松龙。对于SAA患者经济能力无法承担ATG治疗或ATG无法耐受，推荐患者应用大剂量环磷酰胺（HD-CTX）治疗，剂量为3
11、0mg/ kg.d，溶于250ml生理盐水，正常速度连续应用4天，于应用CTX的第0，3，6，9小时给予美司那解救，同时碱化利尿，监测尿PH值使之维持6.5以上，进行心电血压血氧检测。治疗前须停用CSA一周以上，治疗后1月可再次加用口服CSA。CTX治疗过程中药物应用步骤：通道一：CTX 30 mg/kg.d4天, 通道二： 美司钠 0.4 静脉输注用药第0,3,6,9小时4天，同时静脉碱化利尿补液。根据患者经济承担能力及其意愿，部分患者选择只口服CSA治疗，具体方法同NSAA。2.3 CSA 的换药、减量及停用再障患者治疗过程中需要定期返院复查，一般定于开始治疗的第2、3、6、9、12、15
12、、18、24、30、36个月进行复查，以评判疗效及调整治疗方案及药物剂量。口服CSA 4-6月患者血象及骨髓增生程度无改善甚至进一步减低患者，判断为治疗无效，建议换用二线免疫抑制药物，如晓悉、西罗莫斯、雷帕霉素、丹那唑等，但经验不足，疗效不肯定。也可试用中药或者参加临床实验。对于疗效确切患者，如血象恢复正常或维持稳定水平超过3个月，CSA可缓慢减量，速度大约速度为0.3mg/kg.m。如果在减量过程中患者血象有下降趋势，可调整回此次减量前上次水平。如患者减量过程中复发，建议返院进行二次治疗。3 支持对症治疗3.1 保护性隔离对于中性粒细胞减低的患者建议尽早进行保护性隔离，以减少发生感染的机会。
13、3.2 造血因子对于中性粒细胞（ANC） 1.5 X 109/L，以减少患者发生感染的机会。3.3 血制品输注贫血患者建议输注浓缩红细胞以维持 HB 80 g/dl，尤其年龄60患者，以保证心脏功能足以承受进一步强免疫治疗。血小板减低患者其水平 10 X 109/L，或者 20 X 109/L同时患者有活动性出血、年龄偏大、伴发感染发热，需要输注单采血小板，以减少患者发生致命出血的风险。3.4 抗生素应用一旦患者合并感染，如果ANC 1000 ng/ml 的患者进行祛铁治疗，以减少心脏、胰腺、肝脏等脏器功能的损伤。一般剂量为2025 mg/kg.d，持续缓慢滴注10小时每日或者应用祛铁泵持续滴注，每疗程两周，可根据铁蛋白适当增减。5出院标准： 一般情况良好，没有需要住院处理的并发症和/或合并症。三、初治AA临床路径表单适用对象：第一诊断为再生障碍性贫血患者患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 NSAA 21 天内 SAA 72 天内时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书 患者家属签署骨穿同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（条件允许时） 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房初步分析病情 根据血象及凝血像决定是否成分输血 上级医师查房 完成入院检查
