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1、附件2：上海市新增医疗服务项目价格成本测算表申请单位名称（加盖公章）：填报日期: 年 月 日计价单位：元项目名称：操作人数 人项目内涵：平均操作时间 小时 分成 本 测 算一、业务费二、劳务费名称单位数量单价金额每次应摊费用名称单价（每天每人）金额每次应摊费用1、医卫材料消耗（按零售价计）1、基本工资2、补助工资、职工福利费等小计三、医疗仪器等使用费1、折旧仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费用2、煤、水、电、油消耗2、仪器大修理2%3、医疗杂支3、房屋折旧3.3%4、房屋大修理2%5、家具折旧7%4、其他小计四、间接费用间接费（按一至三项总金额的1015计算）成本合计（一至四项费用相加
2、）小计不含工资成本合计（成本合计减去劳务费中的基本工资）备注:1、基本工资每次应摊费用月平均基本工资/（22天6小时）平均操作时间（小时）操作人数。补助工资、职工福利费等暂按每人每小时2元计算。 2、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用仪器原值应提取比例/（264天6小时）平均操作时间（小时）。 3、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧3.3提取，一般仪器按10提取，电子仪器按20提取，家具按7提取，被衣服类按50提取，床垫、毯子按12提取。 4、房屋、仪器大修理等均按每年2提取。 5、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用消耗数量平均单价/使用次数。 6、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。成本一至三项总额在50元（含）以下的加15间接费；在50元以上的加10间接费。 7、表中内容如填写不下可另附页。医疗机构负责人：财务主管：物价员：经办人：
