PCOS诊治进展

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1、多囊卵巢综合症诊治进展PolycysticOvarySyndrome PCOS ProgressinDiagnosisandTherapy 授课提纲 PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展 PCOS概念 1 AsyndromeofovariandysfunctionAlongwiththecardinalfeatureshyperandrogenism HA polycysticovary PCO morphology Itsclinicalmanifestationsinclude menstrualirre

2、gularities signsofandrogenexcessandobesity IRandelevatedserumLHlevelsarealsocommonfeatures Associatedwithanincreasedriskoftype2diabetesandcardiovascularevents The2003Rotterdamconsensusworkshop 多囊卵巢综合症的概念 2 Theconditionthathaveamajoreffectthroughoutlifeonthereproductive metabolic andcardiovascularhea

3、lth SimplifiedbyEhrmannDAinNEnglJMed2005 352 1223 PCOS病理生理特点 1 AsyndromeofovariandysfunctionAlongwiththecardinalfeatureshyperandrogenism HA polycysticovary PCO morphology Itsclinicalmanifestationsinclude menstrualirregularities signsofandrogenexcessandobesity IRandelevatedserumLHlevelsarealsocommonf

4、eatures Associatedwithanincreasedriskoftype2diabetesandcardiovascularevents The2003Rotterdamconsensusworkshop PCOS病理生理特点 2 Theconditionthathaveamajoreffectthroughoutlifeonthereproductive metabolic andcardiovascularhealth SimplifiedbyEhrmannDAinNEnglJMed2005 352 1223 授课提纲 PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS

5、诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展 PCOS发病机制及相关进展 未完全阐明遗传学背景 相关基因多态性 易感性 发育源性 表观遗传修饰 基因调控异常 新 内分泌紊乱 下丘脑 垂体 卵巢轴功能 糖脂代谢紊乱 经典 主流 PCOS发病机制及相关进展 遗传学背景方面 家族聚集性发现70多种相关基因 多态性 包括 与性激素代谢相关的基因 SHBG基因 CYP11A基因 AR基因等影响胰岛素分泌及肥胖的基因 INS基因 INS R基因等 PCOS发病机制及相关进展 发育源性学说 PCOS糖尿病心血管病 宫内发育 分娩 成年 胎儿源性成人疾病 学说 Barker1996 公认

6、 健康与疾病发育起源 学说 Gluckman2007 公认 胚胎源性成人疾病 假说 Motrenko2010 论证阶段 PCOS内分泌发病机制 PCOS内分泌发病机制要点 下丘脑 垂体 卵巢功能失调LH分泌增加 LH FSH异常升高雄激素生成分泌增加 高雄激素血症卵泡生长受抑 无排卵 多囊卵巢男性化表现 月经不调 不孕 子宫内膜病变Insulin抵抗 IR 和高Insulin血症 HI 雄激素生成分泌增加 高雄激素血症肝SHBG合成下降 高雄激素血症肥胖 糖尿病 心血管病风险增加 胰岛素抵抗和高胰岛素血症 胰岛素抵抗 InsulinResistance IR 是外周组织对INS敏感性和反应性降

7、低 使INS的生物学作用低于正常 客观表现为FFA增多 糖异生增加 空腹或餐后血糖升高 INS分泌代偿性增加 高胰岛素血症 Insulinemia IR的形成有INS本身的缺陷 如INS基因突变 自身抗体 降解加速等 有INS R缺陷 如INS R等位基因突变 自身抗体等 也有受体后缺陷 如信号传递系统异常等 IR和Insulinemia是PCOS重要的病理生理改变和重要特征 是发展动脉硬化的危险因素 高雄激素血症与胰岛素抵抗 高胰岛素血症 前者不是后者的原因 后者可导致前者 合并时治疗以后者优先 为主 授课提纲 PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCO

8、S鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展 PCOS临床表现 青春期发病 提前衰老 月经与排卵的异常 月经稀发 闭经 不排卵 出血 高雄激素血症 多毛 痤疮 脱发 皮脂溢 男性化 不孕 卵巢多囊性变 PCO 多样的 多系统的慢性内分泌疾病 代谢综合症糖尿病 肥胖 30 50 高脂血症 溢乳 心血管病 黑棘皮综合症 5 50 是中重度IR的非特异标志 高雄激素血症临床表现 多毛 痤疮 脱发 皮脂溢 月经稀发 闭经 不排卵 不孕 肥胖 溢乳 PCO 其它男性化体征 如肌肉发达 乳房萎缩 声音低沉 出现喉结 阴蒂增大 根部横径 1cm 等 PCOS实验室检查 高雄激素血症 HA 30 75 LH L

9、H FSH比例异常 SHBG 慢性高Insulin血症 HI IGT或DM 20 40 其它 PRL TG TCH LDL FFA HDL 等 PCOS的诊断标准 The2003Rotterdamconsensusworkshop PCOS的诊断标准注解 1 有关Oligo oranovulationOligo ovulation oligo menorrheaFewerthanninemensesperyearOrmenstrualcycle 35daysAnovulation amenorrheaLeadtodysfunctionaluterinebleedingandsubfertili

10、ty PCOS的诊断标准注解 2 有关Hyperandrogenism HyperandrogenemiaHyperandrogenism ClinicalsignsofandrogenexcessHirsutism acne andandrogenicalopeciaHyperandrogenemia BiochemicalsignsofandrogenexcessElevatedlevelsofcirculatingandrogens PCOS的诊断标准注解 3 有关PolycysticovariesSignsunderultrasonography切面中卵泡数 10个 直径2 8mm 有

11、 或卵巢间质回声过强NotnecessaryandmightnotaPCOS PCOS的诊断标准注解 4 PCOS相关病情的评估和诊断Insulinresistance IR hyperinsulinismandglucoseintolerance高血糖 高血胰岛素或糖耐量异常Hyperlipidemiaandobesity高脂血症和BMI的明显升高Others Endometrialcarcinoma 内膜活检Obstructivesleepapnea 多道睡眠描记术 Feriman Gallwey多毛评分 改良 依据个部位评1 4分上唇下颌胸上腹部臂腿背部正常 7分 9分为多毛 多毛与雄激

12、素的关系 相关 不成正比 反映过去T的作用 原因 个体酶活性差异 毛囊T R量和功能的差异 痤疮 毛囊皮脂腺的慢性炎症 轻度 丘疹样 20个 无囊性结节性改变 中度 丘疹样 20个 无囊性结节性改变 重度 面部大量囊性结节性痤疮 PCOS的诊断标准注解 5 有关ExclusionofotheretiologiesCongenitaladrenalhyperplasiaAndrogen secretingtumorsCushing ssyndrome 授课提纲 PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展 PCOS鉴别

13、病种及要点 授课提纲 PCOS概念及相关进展PCOS发病机制及相关进展PCOS诊断标准及相关进展PCOS鉴别诊断及相关进展PCOS治疗及相关进展 PCOS治疗 难题和挑战缺少病因治疗措施主为综合 协同 对症治疗含生活方式 手术和中西医结合治疗等 PCOS治疗分类 生活方式指导特别针对月经稀发或闭经的治疗特别针对高雄激素血症 男性化体征的治疗特别针对胰岛素抵抗和糖耐量受损的治疗特别针对高脂血症和肥胖的治疗特别针对不孕的治疗其它特需治疗 对PCOS患者生活方式的指导 减肥 weightreduction锻炼 exercise戒烟酒 Avoidsmoking戒烟酒 Avoidalcohol 事半功倍

14、 肥胖的定义 机体内脂肪组织量过多和 或 脂肪组织量与其它软组织量比例过高是一种营养过剩所造成的能量代谢紊乱 肥胖程度的评判方法 体质指数 BMI BMI 体重 kg 身高 m 2正常值 18 5 24 9 25为超重 30为肥胖 标准体重 成年女性标准体重 kg 身高 cm 105 若实测体重超过标准体重10 为超重 若实测体重超过标准体重20 为肥胖 肥胖的类型及临床意义 男性型肥胖 W H 0 85女性型肥胖 W H 0 85注解 W H为平卧位时脐孔水平的腹周径与臀部最大周径的比例 waist hipratio 男性型肥胖T及FT较高 与高Insulin血症 糖尿病 高血压 血脂异常

15、动脉硬化性心脏病和骨关节炎有关 女性型肥胖E1较高 躯体上部肥胖是IR的特征肥胖 肥胖治疗指征 BMI 30 超重 2个危险因素 女性腰围 89cm 2个危险因素 男性腰围 102cm 2个危险因素 肥胖的处理 劝告保持体重 阐明其它危险因素 共同制定减轻体重和控制危险因素的目标和治疗策略 肥胖处理目标 降体重10 或0 5 1kg w 疗程6个月 肥胖治疗策略 改变生活方式 药物治疗或减肥手术 进行体重 BMI和腰围的周期性监测 每2年一次 肥胖患者改变生活方式要求 饮食要求 减500 1000kcal d 脂肪 30 总热量 体力活动要求 开始时中等体力活动30 45分钟 3 5次 周 其

16、后中等体力活动30min d 行为治疗要求 节制零食 肥胖患者生活方式的改变及效果评价 饮食热量限制可以加速体重减轻 但不能维持已减轻体重的远期成功率在限制热量的基础上增加运动可提高减肥效果 且是减肥效果长期维持的最可能办法改善饮食和增加运动的行为干预和治疗帮助建立适应的思维 饮食和运动习惯 能减肥 可避免体重回升 是促进和保持体重下降的最基本手段减肥 多数人很困难 长期维持更具有挑战性 肥胖患者的药物治疗 为改变生活方式的辅助治疗用于6个月生活方式改变仍未能达到肥胖控制最低要求 体重减0 5kg w 者对儿童和青少年 限于BMI 95 同年龄和性别组 并有与肥胖相关的可纠正的内科病者 有关肥胖患者的药物治疗 基于慢性疾病治疗理念 即把肥胖当作一种需要持续药物治疗的慢性病 药物长期使用可作为一种帮助病人遵循减肥所需饮食和行为改变的工具 用于因肥胖而内科疾病危险显著增加 并且非药物治疗已证明不满意者 是相关行为治疗的有用辅助手段 减肥药分类 食欲抑制剂 如sibutrimine 西布曲明 等 减少营养吸收药 如orlistat 奥利司他 等 增加能量消耗药 如麻黄碱等 其它 如二甲双胍