《多器官功能不全综合征详解》由会员分享，可在线阅读，更多相关《多器官功能不全综合征详解（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、多器官功能不全综合征 MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS 第一节 概论 outline 定义 MODS是指疾病过程中同时或序贯继发两个或更多的重要器官的功能障碍 一 概述 GeneralConsiderations MODS是目前外科最具挑战性 最重要的并发症 是ICU intensivecareunit 常见的死亡原因 1 病因 etiology 大手术 创伤 严重感染 休克 心肺复苏后或出血坏死性胰腺炎等 2 发病机制 pathogenesis 二 临床表现 ClinicalFindings 一期速发型 原发急症24h后 MODS二期迟发型 一个器官障
2、碍 MODS不同器官障碍 不同表现及体征表现不明显 明显检查手段 化验 心电图 影象及介入性监测 三 诊断 Diagnosis 诊断MODS应做到以下几点 MODS高危因素某器官障碍 观察对其他器官影响症状诊断学知识 具体病情早诊断 实验性治疗各种检查 三常规 肝肾功 ECG CVP等MODS诊断标准 全身炎性反应综合征 SIRS 器官功能障碍 MODS的初步诊断 器官表现检查Heart心率快 心律紊乱ECGLung呼吸窘迫 吸氧 机械辅助血气分析Kidney尿少 无尿BUN Cr升高Liver黄疸 神志失常血胆红素升高Brain嗜睡 昏迷颅脑CTCirculation血压低 四肢凉MAP下降
3、 DiagnosticCriteriaforSignificantOrganDysfunctionOrganSystemCriteriaPulmonaryneedformechanicventilation PaO2 FiO2ratio3mg dLon2consecutivedorneedforrenalreplacementtherapyLiverBilirubin 3mg dLon2consectivedorPT 15controlCNSGlasgowComaScalescore 10withoutsedationCoagulationPlateletcount 50 000 mm3 Fi
4、brinogen 100mg dLorneedforfactorreplacement CI cardiacindex CNS centralnervoussystem PT prothrombintime FiO2 fractionofinspiredoxygen PaO2 partialpressureoxygen 四 预防 Prevention MODS死亡率高 预防是重要措施 应做到 应有整体观 尽可能全面诊断 治疗 重视呼吸 循环 尽早纠治 防治感染 改善全身情况 及时治疗首发病 阻断病理连锁反应 100908070605040302010012345 死亡率 衰竭器官数 Preve
5、ntionCurrently otherthansupportivetherapyforindividual organfailure noeffectivetherapyexistsforestablishedMODS Therefore theonlytreatmentforMODSisprevention 五 治疗 Treatment 首先应将MODS患者送ICU监护ICU intensivecareunit纠正低血容量 缺氧 维持呼吸 循环 补液 输血 血浆 升压药 呼吸机等 根据致病菌 药敏实验 选用的抗菌药改善全身状况 纠正水 电解质及酸碱平衡紊乱 维护营养状态 积极治疗器官衰竭同
6、时预防其他器官系统病变 第二节 急性肾功能衰竭 AcuteRenalFailureARF 一 概述 GeneralConsiderations 定义 各种原因 肾功能损害 氮质代谢产物积聚 水 电解质及酸碱失衡 ARF少尿 24h尿量 400ml无尿 24h尿量 100ml 1 病因 etiology 肾前性 脱水 血容量减少 心排出量减少肾后性 双侧输尿管结石 盆腔肿瘤肾性 肾缺血 肾中毒 急性肾小管坏死 2 发病机制 pathogenesis 二 临床表现 ClinicalFindings 少尿期或无尿期 水 电解质和酸碱平衡失调水中毒 高血钾症 高镁血症 高磷血症低钙血症 低钠血症 低氯
7、血症 酸中毒代谢产物聚集氮质血症 血尿素氮升高 血肌酐升高出血倾向血小板质量下降 多种凝血因子减少 多尿期尿量增至400ml 3000ml 持续14d左右 初期 BUN Cr K 升高肾功能恢复 K Na Mg 均降低尿量增加的三种形式 突然增加 逐步增加 缓慢增加3 非少尿型急性肾衰竭尿量 800ml 肌酐 Cr 升高 水 电解质及酸碱紊乱少见 三 诊断 Diagnosis 病史 尿量 尿液检查 血液检查 诊断鉴别诊断 1 补液试验和利尿剂试验2 血液和尿液检查3 B超 CT MIR 造影等鉴别肾后性衰竭 肾前性ARF与肾性ARF的鉴别 项目肾前性ARF肾性ARF 尿比重 1 0201 01
8、0 1 040尿渗透压 mmol L 50030 11RFI1血细胞比容升高下降滤过钠排泄指数 FENa 肾衰指数 RFI 四 预防 Prevention 注意高危因素积极补充血容量严重挤压伤 误输异型血5 碳酸氢钠250ml输入 硷化尿液甘露醇输入利尿 防止Hb等堵塞肾小管出现少尿应行补液试验和利尿试验 腹膜透析术在先心术后急性肾衰中的应用 新华医院上海儿童医学中心胸外科 术后急性肾衰发生率1 6 5 ARF 死亡率50 67 ARF诊断标准分析探讨腹透指征腹透方法 五 治疗 Treatment 监护 记出入量 防止高钾 维持营养 维持热量 控制感染 少尿期治疗 1 补液量 显性失水 非显性
9、失水 内生水原则 宁少勿多2 预防治疗高血钾 少尿期最主要死亡原因 控制钾摄入 补钙 胰岛素 血液净化 K 6 5mmol L 3 纠正酸中毒 补碳酸氢钠 血液净化 4 控制感染 避免使用肾毒性及含钾药物5 血液净化 血液透析 腹膜透析 单纯和序贯超滤 连续性动静脉血液滤过 CAVH 等 血液透析缺点 建立血管通路 需抗凝 心功能不全者不宜使用 多尿期治疗 原则 保持水 电解质平衡加强营养 适当补充蛋白预防感染 处理并发症 第三节 急性呼吸窘迫综合征 AcuteRespiratoryDistressSyndromeARDS 一 概述 GeneralConsiderations 急性呼吸衰竭 各
10、种疾病 损伤累及呼吸系统造成的低氧血症 hypoxemia ARDS 是一种急性呼吸衰竭 以严重低氧血症 弥散性肺部浸润及肺顺应性下降为特征 称为ARDS 1 致病因素 etiologicalfactor 损伤 injury 肺挫伤 呼吸道烧伤 严重烧伤和创伤 体外循环术后等 感染 infection 全身感染 肺部感染 SIRS等肺外器官系统病变 出血坏死性胰腺炎 ARF AHF等 休克与DIC 可致ARDS 2 病理生理 pathophysiology 炎性介质 毒性物质如 TNF IL 1 IL 2补体 激肽 色胺等 血管通透性增高 肺间质水肿 表面物质 肺不张 感染 ARDS 二 临床
11、表现 ClinicalFindings 初期 呼吸快 呼吸窘迫 无罗音 X ray无异常 一般吸氧不能缓解 进展期 呼吸困难 紫绀 肺部罗音 呼吸道分泌物多 X ray点 片状阴影 烦躁 昏迷等 末期 深昏迷 心律失常 心跳慢 停止 难以复苏 三 诊断 Diagnosis 呼吸频率 30time min 呼吸窘迫 烦躁 X ray ECG检查 排除其他疾病 应考虑ARDS 对ARDS诊断有用的指标 1 血气分析 PaO2 90mmHg Pco2 35 45mmHg PaO2 FiO2 200mmHg可诊断ARDS2 呼吸功能监测 肺泡 动脉血氧梯度A aDO2 0 3 1 3Kpa 死腔 潮气
12、量之比VD VT 0 3 肺分流率QS QT 5 以上三种指标在ARDS时均增加3 血流动力学 hemodynamics 监测 置Swan Ganz漂浮导管测肺动脉压 PAP 肺动脉楔压 PAWP 心排出量 CO 四 治疗 Treatment 一般性措施 尽早处理原发病 首先是控制感染 维持循环 晶体 主 适量胶体 蛋白 血浆 利尿减轻肺水肿维持血压 心输出量 多巴胺 西地兰硝普钠等 呼吸治疗 戴面罩的持续气道正压通气呼气末正压通气 PEEP 间歇性强制通气 IMV 高频射流通气 HFJV 体外循环膜式氧合 ECMO 呼吸机常用的四个基本指标 通气体积 有效通气量频率 呼吸次数 吸呼比I E
13、1 2 潮气量 VT 10 15ml kg呼气末正压 PEEP 5 15cmH2O ARDS的药物治疗 激素类 低右 前列腺素E1 PGE1 TNF 抗体 NO nitricoxide 吸入 超氧化物歧化酶 SOD 肝素 heparin Extracorporeallifesupport ECLS orextracorporealmembraneoxygenation ECMO istheuseofamodifiedheart lungmachineforlifesupportinseverecardio pulmonaryfailure SurvivalwithECLSinARDSpatie
14、ntsisconsideredtobe50 to70 第四节 应激性溃疡 StressUlcer定义 Stressulcer是机体在严重应激状态下发生的一种急性上消化道黏膜病变 表现为急性炎症 糜烂 溃疡 严重时发生大出血或穿孔 此病可单发 也可属于MODS 一 病因与发病机制 病因 中 重度烧伤 柯林 Curling 溃疡 颅脑损伤 脑手术 库欣 Cushing 溃疡重度创伤 大手术 重度休克 严重感染 发病机制 各种因素 神经内分泌系统应激反应 腹腔动脉收缩 胃肠缺血损伤 再灌注损伤 缺氧 胃酸降低 应激性溃疡 二 临床表现与诊断 临床表现 创伤 烧伤 严重感染 大手术等病史原发病 呕血
15、柏油样便 早期表现消化道大出血 休克 贫血 消化道穿孔 腹部压痛 反跳痛 肌紧张等腹膜刺激症状 诊断 病史 表现 检查 胃镜 隐血 诊断 三 治疗 1 治疗原发病 控制烧伤 创伤 休克及感染等2 降低胃酸 保护胃黏膜 胃肠减压 冰盐水 药物等 抗酸药 氢氧化铝凝胶 甘珀酸钠H2受体阻滞剂 雷尼替丁 法莫替丁抑制H K 泵 奥美拉唑 3 溃疡大出血治疗非手术治疗 置入胃管 冰盐水或加药物洗胃持续滴入要素饮食静脉滴入抗酸药 法莫替丁等 胃镜止血 喷止血剂 高频电凝止血介入治疗 导管造影 栓塞止血手术治疗 适应症 保守无效持续出血穿孔 腹膜炎者 手术方式 1 选择性迷走神经切断 胃窦切除2 次全胃切
16、除 第五节 急性肝衰竭 AcuteHepaticFailureAHF AHF可在急性或慢性肝病 中毒症 其他器官衰竭等过程中发生 预后凶险 病死率高 一 发病基础 病毒性肝炎 甲 乙 丙型肝炎 viralhepatitis 乙肝最常见 化学物中毒 甲基多巴 吡嗪酰胺 氟烷等 严重创伤 休克 感染 可引起AHF 原有肝功能障碍者更易并发AHF 广泛性肝切除术 门体静脉分流术者易并发AHF 其他 妊娠期 肝外伤 Wilson病等 二 临床表现与诊断 1 意识障碍 肝性脑病游离脂肪酸 硫醇 酚 胆酸 影响脑低血糖 酸碱失衡 影响脑DIC 缺氧 影响脑最终引起肝性脑病 hepaticencephalopathy 度 情绪改变 度 瞌睡 行为不自主 度 嗜睡 浅昏迷 度 深昏迷 瞳孔散大 2 黄疸 血胆红素增高所致 3 肝臭 特殊的甜酸气味 烂水果味 为血中硫醇增高引起 4 出血 凝血因子减少 纤维蛋白原减少 血小板减少 表现为皮肤出血点 注射处出血 胃肠出血 5 并发其他器官系统功能障碍 肺水肿 呼吸深快 呼硷脑水肿 深昏迷 抽搐 脑疝等 肾衰竭 尿少 氮质血症 感染加重 细菌性腹膜炎 三 预
