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1、单纯疱疹病毒感染 简阳市人民医院新生儿科张林 内容 病原学发病机制流行病学临床表现诊断治疗预后 疱疹病毒概述 疱疹病毒科病毒在自然界中广泛分布 目前在自然界中已经分离鉴定出大约 多种感染不同宿主的疱疹病毒 这些疱疹病毒感染的宿主非常广泛 包括哺乳动物 鸟类 爬行动物 两栖动物以及鱼类 虽然目前在不同宿主中鉴定出来的疱疹病毒种类数量繁多 但这些疱疹病毒的核心组成结构基本相似 都有一个由双链 基因组 衣壳 被膜 包膜组成 对细胞感染过程基本相似 疱疹病毒 合成和核衣壳组装发生在细胞核中 病毒体加工和成熟在细胞质中进行 新的病毒产生和释放最终导致宿主细胞死亡 人疱疹病毒 疱疹病毒 单纯疱疹病毒 型
2、单纯疱疹病毒 型 与水痘带状疱疹病毒 疱疹病毒 人巨细胞病毒 人疱疹病毒 型 与人疱疹病毒 型 疱疹病毒 病毒和人疱疹病毒 型 又名 即卡西波肉瘤相关疱疹病毒 亚科病毒其宿主范围广 复制周期短 繁殖速度快 是一类溶细胞性感染的病毒 多潜伏在感觉神经节内 亚科病毒 该亚科病毒的宿主范围窄 在细胞培养中复制缓慢 繁殖周期长 受感染细胞变大形成巨细胞 病毒在淋巴细胞内潜伏感染 也可潜伏于分泌腺 肾脏或其他组织 亚科病毒 主要感染淋巴细胞并长期潜伏 大多不引起溶细胞性病变 EBV KSHV感染与某些肿瘤发生有关 病原学 单纯疱疹病毒属于疱疹病毒科 亚科其形态为直径的球体 120 150nm 由线状双链
3、DNA 约160kb 衣壳 被膜及包膜等组成 复制周期短 繁殖速度快 按照血清型分为型 型和 型 型主要侵犯上部躯干 头和颈部和 型主要侵犯腰部以下 但新生儿两型间临床表现无区别 特别是宫内和围生期感染者 单纯疱疹病毒结构模式图 电镜下单纯疱疹病毒 HSV 低温 乙醚 氯仿 乙醇 甲醛 各种氧化剂 热 紫外线 不敏感 敏感 发病机制 单纯疱疹病毒的感染分为急性感染 潜伏感染以及复活感染 潜伏感染 裂解性感染两种形式 发病机制 HSV感染上皮细胞后 进行复制 引起细胞发生病变直至裂解死亡 与此同时 部分病毒沿轴突上行至神经节潜伏 在神经元细胞中建立潜伏感染 潜伏期的HSV在宿主细胞中不进行复制
4、但过度劳累或免疫力下降等因素可以将潜伏的HSV病毒激活 导致病毒迁移至上皮细胞造成再次感染 这是造成HSV反复感染的主要原因 发病机制 侵犯局部皮肤 粘膜 经逆行感觉神经至神经节内神经元 中枢神经系统感染 多脏器播散性感染 中枢神经系统 肺 肝 肾上腺 皮肤 眼 口腔 局部皮肤 粘膜 皮肤 口腔 生殖器 原发感染 潜伏感染 持续终生 复发 复发 复发 逆轴突 宫内 围生期感染 病毒血症 逆轴突播散 病毒血症 预后极差 发病机制 细胞感染机制 病毒通过黏附 包膜表面蛋白与细胞受体识别 膜融合等来完成了单纯疱疹病毒入侵细胞的过程在细胞中病毒的通过核孔转移到细胞核 在核中完成子代的复制以及编码所需蛋
5、白的转录 新病毒装配后出核膜新装配病毒在胞质成熟 形成被膜及包膜 胞吐出细胞 HSV感染复制过程 1 病毒吸附与侵入 2 病毒核衣壳转运至细胞核 3 病毒基因在核内表达 4 病毒基因组复制 5 病毒核衣壳组装 6 核衣壳成熟 7 包膜形成 8 成熟病毒颗粒释放 proteins极早期蛋白 proteins早期蛋白 proteibs晚期蛋白 病毒的吸附 侵入 目前发现 进入细胞可能有两种主要途径 通过病毒包膜上糖蛋白与细胞表面特异性受体结合后发生融合 细胞膜包裹病毒后介导病毒进入细胞 gB和gC识别并结合细胞膜上的糖胺聚糖 特别是细胞表面的硫酸乙酰肝素蛋白聚糖 gB gD 以及gH L形成的四聚
6、体 细胞内吞蛋白介导的途径进入细胞 HSV进入细胞过程图示 病毒的入核 基因转录启动 病毒组装和出核 入核过程 病毒进入细胞 包裹病毒颗粒包膜结构脱去 剩下被膜结构包裹的病毒核心部分沿着细胞微管蛋白转运到细胞核 将病毒基因从核孔处释放进入细胞核内 基因转录启动 病毒包膜中VP16蛋白招募细胞内转录相关蛋白因子 hostcellfactor1 HCF1 octamerbindingprotein1 Oct 1 八聚物结合蛋白 lysinespecificdemethylase1 LSD1 赖氨酸特异性脱甲基酶 至病毒即早期基因启动子区帮助HSV即早期基因的起始转录 并最先表达合成出病毒即早期蛋白
7、IPC0 IPC0破坏阻遏复合物 推进DNA转录进行 蛋白非结构蛋白 调节转录过程 蛋白为结构蛋白组成子代DNA以及衣壳 HSV转录启动与VP16相关的分子基础 VP16招募HCF1 Oct1启动转录 翻译出即早蛋白ICP0 IPC0破坏阻遏复合体 LSD1 HDAC1或HDAC2 CoREST共同组成 促进转录进行 VP16在启动转录中的重要作用 促进转录进行 病毒颗粒出核成熟病毒颗粒 包膜 被膜形成 具有感染性 出胞病毒在细胞中的整个复制周期时间约为18 20小时 发病机制中的疑问 一 该病毒如何在侵入机体的感染处成功阻断机体的天然免疫防御而大量复制 二 该病毒如何成功的躲避机体的免疫系统
8、清除并在神经元细胞中中潜伏下来保持沉默 三 潜伏状态下该病毒是如何被激活并再次发生裂解细胞感染 HSV潜伏感染与激活 流行病学 传播方式 密切接触 感染性分泌物接触 皮肤粘膜 性接触易感人群 人群普遍易感 重症发生与免疫功能低下患者 新生儿 接受器官移植者 免疫抑制治疗等 流行时间 无明确流行季节 据世界卫生组织 WorldHealthOrganization WHO 统计发现 截至2012年 全球50岁以下人口中 约有2 3人数感染过HSV 1 而在15 49岁人群中 有超过5 5亿人感染过HSV 2 各年龄段HSV感染特点 据国外资料显示 新生儿感染率0 2 HSV 2 无症状病毒激活孕妇
9、 新生儿感染率3 HSV 2 5岁儿童 社会经济条件差 40 60 感染HSV 其中90 为HSV 1 成人 社会经济条件差 HSV 1感染率75 90 HSV 2感染率60 青春期开始 性活动增加导致HSV 2感染率增加 侧面说明其传播途径 Assuminganincidenceof1in5000deliveriesandthatintrauterinediseaseaccountsfor5 ofallneonatalcases thenintrauterineinfectionoccursin1in100 000deliveries 孕妇往往发生HSV 2激活或病毒逃逸国外研究 1 5孕妇
10、已感染过HSV 2 通常无临床表现 1 10孕妇在孕期接触无症状HSV 2性伴侣而感染 病理学 通常侵犯皮肤表层细胞 但播散性感染可引起多脏器损害 脑 肝 肺 心 肾上腺 皮肤等 典型病理表现 皮肤出现水疱 粘膜出现表浅溃疡 细胞水肿 形成多核巨细胞 可见核内 胞质包涵体 临床表现 皮肤 粘膜病变急性疱疹性龈口炎复发性口腔炎和唇疱疹疱疹性湿疹眼部感染生殖器疱疹中枢神经系统感染先天性和围生期感染免疫缺陷个体的HSV感染 皮肤 粘膜病变 红色皮肤基础上聚集的几个薄壁的水疱 7 10天内破溃 生痂 愈合 可有轻度不适或烧灼感 急性疱疹性龈口炎 1 3岁常见口痛 流涎 拒食 口臭 发热 可达40 口腔
11、粘膜疱疹 伴伪膜 龈齿炎 常见位于舌与颊粘膜 常伴下頦淋巴结肿大 病程4 9天 复发性口腔炎及唇疱疹 口腔部皮肤 粘膜连接处水疱 伴疼痛 刺痛 痒常全身无症状病程3 7天 疱疹性湿疹 湿疹基础上的HSV广泛感染皮肤湿疹范围内出现大片水疱高热7 10天可继发细菌感染 葡萄球菌 链球菌 眼部感染 结膜炎 角膜炎 角膜结合膜炎严重或反复感染可形成角膜瘢痕 影响视力 生殖器疱疹 排尿困难 会阴红肿 疱疹 浅表小溃疡 局部淋巴结肿大伴压痛 可有发热 中枢神经系统感染 脑炎 脑膜炎表现脑脊液病毒核酸阳性超过半数遗留神经系统后遗症 免疫缺陷个体的HSV感染 局限性 慢性皮肤粘膜病变播散性疾病 先天性感染 先
12、天性感染 占所有新生儿HSV感染的5 后果严重出生时或生后不久出现的水疱样皮疹 IUGR 皮肤溃疡 肝脾大伴随先天畸形 60 脉络膜视网膜炎 40 50 小眼畸形 25 颅内钙化 15 脑损害 脑坏死 脑萎缩 视神经萎缩 出生时或出生后HSV感染 播散性HSV感染 死亡率80 CNSHSV感染 死亡率15 局限于皮肤 眼 口腔的HSV感染 SEM病 播散性HSV感染 多脏器损害脓毒症表现 新生儿HSV感染 三联征 实验室检查 病毒分离 脑脊液 咽拭子 疱液 HSV DNA ELISA PCRHSV抗原检测病理学检查 不能区分疱疹病毒类型 见巨细胞 包涵体血清学检查 IgG恢复期增高4倍以上 急
13、性期出现IgM 但IgM阴性不能排除感染 新生儿免疫系统不成熟 可能出现IgM延迟出现 诊断 全身感染症状 同时典型皮肤疱疹疱疹患者接触病史实验室检查 鉴别诊断 手足口病先天性梅毒水痘 带状疱疹病毒感染先天性风疹病毒感染 新生儿期治疗 阿昔洛韦SEM病 20mg kg 次q8h 14天播散性 CNSHSV感染 20mg kg 次q8h 21天肝肾功能障碍 血肌酐0 8 1 1mg dl时减为20mg kg 次q12h血肌酐1 2 1 5mg dl时减为20mg kg 次q24h血肌酐 1 5mg dl或尿量 1ml kg h时减为10mg kg 次q24h所有中枢神经系统累积患儿均要复查要穿
14、如果脑脊液PCRHSV DNA阳性 则继续静脉使用阿昔洛韦至PCR转阴禁用口服阿昔洛韦治疗新生儿期急性HSV感染 延误治疗 注意事项 一周2次随访中性粒细胞数绝对计数 发生中性粒细胞减少时考虑暂时减量或停药 但疗程仍应继续完成 个人观点 儿童期治疗 SEM病 口服阿昔洛韦15mg kg 次一日5次 7天 预防 美国妇产医师学会建议 患原发性 活动性复发性生殖器疱疹的孕妇 在胎龄 36周给于抗病毒治疗 患生殖道HSV感染孕妇建议剖宫产避免接触HSV感染者 医护人员 亲属等 对于HSV感染孕妇分娩新生儿应该严密观察 完善实验室检查 对临床高度怀疑的 出现皮肤疱疹等表现 可先给于阿昔洛韦治疗 同时完
15、善标本采集 血 脑脊液 疱液 咽拭子等 预后 未经治疗的播散性HSV感染的死亡率 80 存活者多有后遗症 186名新生儿HSV感染临床特征及结局 参考文献 陈竹君 型单纯疱疹病毒糖蛋白的表达 纯化 结晶以及结构解析 D 安徽农业大学 2011年邵肖梅 叶鸿瑁 实用新生儿学 M 4thJacksS Remington JeromeO Klein ChristopherB wilson M InfectiousDiseasesofthefetusandNewbornInfant 7thed 诸福棠实用儿科学 8th任科 BRD4溴结构域抑制剂促进人单纯疱疹病毒复制及其机理研究 D 南京大学 2017年PUBMED相关文献 谢谢聆听
