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1、发现你身边的风险 从肾科医生角度谈缺血性卒中合并高胆固醇血症伴CKD患者的他汀优化治疗 PP LIP CHN 0081有效期至2017 5 16 2 2012年KDIGO最新CKD定义 3个月的肾脏结构或功能异常 KDIGOCKDWorkGroup KidneyInt2013 Suppl 3 1 150 AER 尿白蛋白排泄率 ACR 尿白蛋白 肌酐比值 GFR 肾小球滤过率 3 最新CKD流行病学CKD已成为中国严重的公共卫生问题 平均每10个成年人中有1人存在CKD LuxiaZhang etal Lancet2012 379 815 822 首个全国性慢性肾脏疾病 CKD 横断面调查筛查
2、了13个省 47204人CKD定义 eGFR 60mL min 1 73m2或存在蛋白尿患病率10 8 中国约1 195亿人患CKD 卒中常伴发CKD 每3人中就有一人伴有CKD KumaiY etal Neurology 2012Jun12 78 24 1909 15徐静 等 中华肾脏病杂志 2009 25 3 170 175 日本福冈卒中登记研究 共纳入3 778例首次发病的缺血性卒中患者 发病24小时内 观察CKD与急性缺血性卒中预后的关系1 卒中患者合并CKD患病率 N 3778 一项多中心 数据来源于上海5家医院神经内科 共1014名住院病人 缺血性卒中占70 评估脑血管疾病住院患者
3、的CKD发生情况2 CKD chronickidneydisease 慢性肾病 定义为 肾小球滤过率 estimatedglomerularfiltrationrate eGFR 60mL min 1 73m2和 或蛋白尿 N 1014 CKD为进展性疾病 可严重影响卒中的发生和预后 AmJKidneyDis 2007Feb 49 2Suppl2 S12 154LeveyAS etal AnnInternMed 2003Jul15 139 2 137 47OksalaNK etal Stroke 2010Sep 41 9 1914 20 CKD可显著增加卒中风险 1 LeeM etal BMJ
4、 2010Sep30 341c42492 NinomiyaT etal AmJKidneyDis 2009Mar 53 3 417 25 43 卒中风险P 0 001 71 卒中风险P 0 008 eGFR 60ml min 1 73m2 两项荟萃分析 其中一项入选33项前瞻性研究284 672例患者 评eGFR 60ml min 1 73m2与卒中发生风险之间的关系 另一项入选10项研究140 231例患者 评估蛋白尿与卒中风险之间的关系 结果显示 与对照组相比 eGFR 60ml min 1 73m2的卒中相对风险比增加至1 43 95 CI 1 31 1 57 P 0 001 1蛋白尿可
5、使患者的卒中相对风险比增加至1 71 95 CI 1 39 2 10 2提示 eGFR 60ml min 1 73m2和蛋白尿是卒中的独立危险因素 蛋白尿 CKD定义为 eGFR 60mL min 1 73m2和 或蛋白尿 CKD是急性卒中患者短期死亡风险的独立预测因素 一年死亡率 eGFR ml min 1 73m2 时间 月 生存率 eGFR为15 44mL min 1 73m 患者的生存率在一年后下降为52 5 n 510 n 192 n 99 P 0 001 P 0 001 本研究连续观察821例急性卒中患者 评估eGFR对患者1年预后影响 CKD定义为eGFR 60mL min 1
6、73m2 YahalomG etal Stroke 2009Apr 40 4 1296 303 卒中合并CKD患者的远期生存率更低 eGFR与卒中患者生存率的相关性 本研究对378例急性卒中患者进行了长达12年随访 结果显示校正年龄 性别后 eGFR 60mL min 1 73m2与生存率降低有相关性 P 0 0001 OksalaNK etal Stroke 2010Sep 41 9 1914 20 时间 年 累积生存率 P 0 0001 eGFR 60 eGFR 60 蛋白尿是卒中风险独立的危险因素 调整其他血管危险因素 蛋白尿增加卒中相对风险71 本研究为一项meta分析 共纳入10项观
7、察性队列研究140 231例糖尿病患者 评估蛋白尿与卒中风险的相关性 NinomiyaT etal AmJKidneyDis 2009Mar 53 3 417 25 缘何CKD与卒中密切相关 ToyodaK etal LancetNeurol 2014Aug 13 8 823 33 可能二者存在共同的危险因素 12 血脂异常影响肾脏过程 AdaptedfromCampese etal KidneyInternational 71 1215 22 2007 临床现状 以肌酐识别CKD检出率低 目前临床中常通过测定血清肌酐评估肾功能 CKD检出率极低 蛋白尿和eGFR 评估CKD的两项重要指标 K
8、DIGOCKDWorkGroup KidneyInt2013 Suppl 3 1 150 2012KDIGO指南修订CKD分期 推荐基于3个维度来识别CKD患者 ACR 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 微量白蛋白尿是肾病的早期表现1 2 SeguraJ etal KidneyInt 2004 66 S45 S49NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2002Feb 39 2Suppl1 S1 266 肾损伤阶段 大量白蛋白尿 微量白蛋白尿 阶段1高滤过或正常滤过 阶段2轻度下降 阶段3中 重度下降 阶段4严重下降 阶段5肾衰 GFR mL min 1 73m2
9、 150 120 90 60 30 15 0 蛋白尿是肾脏功能损害的早期敏感指标微量白蛋白尿 尿白蛋白的排泄率超过正常范围 但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平 参考值范围 24h尿白蛋白排泄量 30 300mg d 尿白蛋白 肌酐比值 ACR 30 300mg g 对于CKD高危人群 建议应用尿白蛋白 肌酐比值 ACR 作为早期肾功能评估指标 不推荐普通人群筛查肾病 但建议高危人群进行CKD的检查 包括高血压 糖尿病 心血管疾病等人群 临床上最先采用的检查是基于肌酐的GFR和ACR高危人群蛋白尿检测方法 试纸检测尿蛋白比ACR敏感性低 使用ACR更准确 LeveyAS etal JAMA 20
10、15Feb24 313 8 837 46 LeveyAS etal JAMA 2015Feb24 313 8 837 46 eGFR是评估肾功能进展的可靠指标用GFR估算公式来算一算 女性 69岁诊断缺血性卒中1个月 门诊复查实验室检查用血清肌酐评估肾肝功能 Scr109 mol L 1 23mg dL 参考范围 44 133 mol L 0 5 1 5mg dL 那么用eGFR来评估 卒中患者 GFR 141 min sCr k 1 max sCr k 1 1 209 0 993Age 1 018 女性 1 159 黑人 k 0 7 女 或0 9 男 0 329 女 或 0 411 男 Ma
11、YC etal JAmSocNephrol 2006Oct 17 10 2937 44LeveyAS etal AnnInternMed 2009May5 150 9 604 612 GFR 186 sCr 1 154 age 0 203 0 742 女性 1 227 简化MDRD公式1 CKD EPI公式2 eGFR 简化MDRD eGFR CKD EPI 45 89mL min 1 73m2 44 74mL min 1 73m2 指南一致指出 对于CKD患者 积极启动他汀治疗 以降低主要ASCVD风险 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818Nationa
12、lKidneyFoundation AmJKidneyDis 2012Nov 60 5 850 86JacobsonTA etal JClinLipidol 2014Sep Oct 8 5 473 88 2014NLA血脂异常管理建议3 2011ESC EAS血脂指南1 2012KDOQI临床实践指南2 CKD是CAD等危症 降低LDL C可降低CKD患者CVD风险 推荐应用他汀 CKD 3B 4期 患者属于ASCVD高风险人群 积极启动他汀治疗以降低主要ASCVD风险 推荐使用降低LDL C的药物 如他汀或他汀联合贝特类药物 来降低糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件 2014年英国NI
13、CE指南 明确推荐阿托伐他汀作为CKD合并高胆固醇血症患者CVD预防的一线降脂用药 2014年7月 英国NICE血脂指南发布 对于慢性肾脏疾病 CKD 患者 心血管疾病的一级 二级预防 推荐阿托伐他汀20mg作为CKD患者心血管疾病的一级 二级预防一线降脂用药对于非HDL C降幅未达40 且eGFR 30mL min 1 73m2的患者建议增加剂量 RabarS etal BMJ 2014Jul17 349 g435 eGFR 60mL min 1 73m2和 或蛋白尿 目前唯一评估他汀用于非心源性缺血性卒中 TIA合并高胆固醇血症二级预防的研究 SPARCL研究 主要终点 首次发生致死性或非
14、致死性卒中的时间 AmarencoP etal NEnglJMed 2006Aug10 355 6 549 59 次要终点 卒中或TIA 主要冠脉事件 主要心血管事件 急性冠脉事件 任何冠脉事件 血管重建和任何心血管事件 ASCVD SPARCL研究 对于非心源性缺血性卒中 TIA合并高胆固醇血症患者 立普妥 被证实显著降低主要ASCVD风险 任何冠脉事件 心源性死亡 非致死性心肌梗死 心脏骤停后的复苏 冠状动脉血管重建术 不稳定心绞痛 需急诊住院的心绞痛或心肌缺血 AmarencoP etal NEnglJMed 2006Aug10 355 6 549 59 SPARCL肾功能亚组 在非心源
15、性缺血性卒中 TIA合并高胆固醇血症患者中 立普妥 被证实肾脏安全性良好 SPARCL研究肾功能亚组共纳入4 719例有基线肾功能数据患者 其中34 的卒中患者伴有CKD eGFR 60mL min 1 73m2 AmarencoP etal Stroke 2014 45 10 2974 2982 伴CKD 不伴CKD 肾功能亚组 与基线相比 eGFR的最小二乘平均值改变 mL min 1 73m2 与基线相比 eGFR的最小二乘平均值改变 mL min 1 73m2 P 0 001vs 安慰剂 2014年Meta分析 未显示阿托伐他汀相关肾脏不良事件风险增加 研究观察阿托伐他汀治疗对比安慰剂
16、 或高剂量对比低剂量对肾脏相关不良事件 SAEs 发生风险的影响 主要终点为120天内的肾脏相关不良事件在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中 肾脏相关不良事件发生风险无显著差异 0 04 vs0 10 p 0 162 BangaloreS etal AmJCardiol 2014Jun15 113 12 2018 20 高剂量他汀vs 低剂量他汀 研究 2443914449 治疗组不良事件 N 对照组不良事件 N IDEAL TNT PROVEITTIMI AtoZ 0499525006 224364214295 他汀vs 安慰剂 安慰剂对照试验汇集分析 41034598945 OR 95 CI 1 95 0 20 18 77 0 14 0 01 2 17 1 03 0 57 1 88 0 40 0 13 1 19 治疗组更优 对照组更优 PLANET研究 评估两种他汀对于糖尿病 非糖尿病伴高胆固醇血症合并中度蛋白尿患者肾脏影响的研究 主要终点 自基线到52周 或最后1次治疗随访 的UPCR 组内差异次要终点 自基线到26周UPCR 组内差异自基线到26周和52周UACR 血脂和eG
