《外科水电解质和酸碱平衡失调小讲课》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科水电解质和酸碱平衡失调小讲课（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一节概述体液是人体组成的主要部分 它有一定的容量 一定的分布和一定的浓度 保持体液的动态平衡 是保证人体内环境恒定的最基本条件 体液的组成和调节 体液是由水 以及溶于其中的溶质 包括电解质和非电解质所形成的溶液 其广泛分布于机体细胞内外 一 水 水在体内的分布 全身所含水量称总水量 总体水 totalbodywater TBW 分为细胞内液 细胞外液和经细胞分泌的水 60kg成人体液分布 血浆5 细胞外液3000ml功能性细胞外液90 体液 20 组织间液15 占体重9000ml无功能细胞外液10 60 3600ml细胞内液脑脊液 35 40 结缔组织液关节液2400ml透细胞液消化液 水的
2、主要来源和排出 正常人24小时水分摄入 排出途径及量 成人每日最低生理需水量 ml d 排出机体代谢废物肾脏的必须用水 稀释溶质用水 450 750机体生理必须的肺 呼出气体含水 200 400不显性消耗水量皮肤 散发蒸发水分 400 600合计1050 1750机体对水代谢的调节主要通过神经 内分泌及肾脏进行 一般先通过下血脑 垂体后叶 抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗压 然后通过肾素 醛固酮系统来恢复和维持血容量 二 电解质凡是在溶液中导电并产生正 负离体液中子的物质叫电解质 如氯化钠 的溶质不能离解的为非电解质 如葡萄糖 尿素等小分子的有机物质 细胞外液中最主要的阳离子是Na 主要
3、阴离子是Cl HCO3 和蛋白质 细胞内液中主要的阳离子是K 和Mg2 主要阴离子是HPO42 和蛋白质 细胞内 外液的渗透压相等 约290 310mmol L 毫渗摩尔 升 而电解质能自由出入毛细血管壁 除蛋白质外 组织间液和血浆中电解质基本相同 保持渗透压的稳定 是维持细胞内 外液平衡的基本保证 各种体液中电解质成分的浓度 mmol L 一 体液平衡及渗透压的调节体液的正常渗透压通过下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素系统耒恢复和维持 血容量的恢复和维持则是通过肾素 醛固酮系统 此两系统共同作用于肾 调节水及钠等电解质的吸收及排泄 从而达到维持体液平衡 保持内环境稳定 血容量对机体更重要 所以当血
4、容量锐减又兼有血浆渗透压降低时 机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价 优先保持和恢复血容参 使重要器官的灌流得到保证 以维持生命安全 二 酸碱平衡的维持正常体液的PH值为7 35 7 45 平均值为7 40 保持一定的H 浓度 呈弱碱性 是维持正常的生理和代谢功能最适宜的环境 摄入的食物中有各种偏碱的物质 机体代谢也能产生各种酸性物质和少量碱性物质 体内通过体液的缓冲系统 肺的呼吸和肾的排泄而对酸碱调节 以维持体液相对恒定的酸碱度 血液的缓冲系统 最重要的是碳酸氢根和碳酸 HCO3 H2CO3 两者比值HCO3 H2CO3 24 1 2 20 1 2 肺通过呼出CO2 可使血中PaCO2下降 也
5、即调节了血中的H2CO3 3 肾调节酸碱平衡的机理是 Na H 的交换 HCO3 重吸收 产生NH3并与H 结合成NH4 排出 尿的酸必 排出H 各种消化液每日分泌量 ml 及其电解质浓度 mEg L 消化液每日分泌量H Na K CI HCO 唾液15009251012 18胃液20000 9040 10010 4550 1400 5胆汁700135 145580 11035胰液800135 185550 7090小肠液 3000105 1355 20100 12020 30总量 8000正常仅150ml随粪便排出 腹泻 呕吐时 水电解质 酸碱平衡失调 不同的消化液丢失可引起不同的后果 水
6、电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性体液代谢和酸碱失调 衡 常常是某一原发病的伴发现象或结果 及时识别并积极纠正这些异常 包括术前如何纠正已存在的水 电解质紊乱和酸碱失调 术中及术后又如何维持其平衡状态 是保证手术成功的首要任务之一 外科医师都必须能娴熟掌握 在治疗上则应随失调的类型而定 其总的原则是 解除病因 补充血容量和电解质以及纠正酸碱平衡失调 第二节体液代谢的失调体液代谢的失调 容量失调 浓度失调 成分失调 这些失调常发生在疾病创伤之后 虽然这些失调相互有联系 但每一种失调是一种独立情况 这一概念相当重要 容量失调中 容量不足是外科最常见的体液失调 丢失的液体是与细胞外液比例相似的水及电
7、解质 浓度失调则是细胞外液内水分增减 渗透压的改变 如低钠或高钠血症 一 水和钠的代谢紊乱水和钠的关系非常密切 缺水和失纳常同时存在 是临床上常见的代谢紊乱 根据失水和失纳的比例 可分为 高渗性失水 低渗性失水 等渗性失水 一 等渗性失水 isotonicdehydration 又称急性或混合性失水 外科病人最易发生 水和钠成比例丢失 血清纳仍在正常范围内 细胞外液的渗透压也保持正常 病因 消化液的急性丧失 体液丧失在感染和软组织内 临床表现 尿少 厌食 恶心 乏力 但不口渴 最明显的是皮肤弹性降低 干燥 松驰 婴儿前囟明显凹陷 眼窝凹陷 短期内体液丢失达体重5 则出现血容量不足之症状 临床上
8、病人不仅有缺水的表现 也有缺钠的表现 可分为三度 1 轻度仅有厌食 恶心 乏力 头晕 手足麻木等表现 缺水量为体重的2 一4 2 中度恶心 呕吐 舌唇干燥 眼窝下陷 皮肤干燥 弹性差 松弛 尿少 可出现烦燥 如体液在短期内丧失的量达到体重的5 即丧失细胞外液的20 时 病人可出现脉博细速 肢端湿冷 血压不稳或下降 脉压变小 浅静脉萎陷 视力模糊 站立性晕倒等血容量不足等症状 缺水量为体重的4 一6 3 重度除上述症状外 出现燥狂 幻觉 谵望 甚至昏迷等症状和循环衰竭的表现 常发步休克和伴发代谢性酸中毒 缺水量约为体重的6 以上 如病人丧失的体液主要为胃液 Cl 的大量丧失 可伴发代谢性碱中毒
9、出现碱中毒的临床症状 诊断 主要依靠病史 临床表现可得出诊断 详细询问有无消化道或其它液体大量丢失 失液或不能进食持续的时间 每日失液量多少 液体性状等 结合实验室检查 必要时做血气分析 进一步了解病变程度 治疗 等渗性失水是腹部外科最常见的失水类型 治疗首先要去除病因 减少水和钠的继续丢失 细胞外液量 循环血量 的减少一般可用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量 如无休克发生 不需使用胶体溶液 若伴有早期休克表现 说明细胞外液严重不足 首先应进行抗休克治疗 根据具体情况可用全血 红细胞 血浆等胶体溶液补充血容量 临床上常根据病人失水量 占体重 直接计算病人己丧失水量 治疗中应注意单纯补充等渗盐
10、水有致高氯性酸中毒的危险 因平衡液的电解质含量和血浆中相仿 用来治疗失水比较理想 常用平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶解两种 纠正失水后 细胞外液的K 由于肾脏排K 增多被稀释 易发生低血钾症 在尿量达40ml h后应补充氯化钾 如一个体重60kg病人中度缺水 计算己丧失水量为3000ml 按当日先补已丧失量的1 2 即1500ml 这部分补液的1 2一2 3使用等渗盐水或平衡盐溶液 其余则用葡萄糖溶液 另外应加上日需要量 一般为水2000一2500ml 钠4 5g和当日的额外丧失量 如发热 出汗 胃肠道消化液丧失 呕吐 腹泻 胃肠减压 肠痿 体表和体腔渗出液等 上述三
11、种液量相加为当天补液应输入量 二 低渗性缺水 hypotonicdehydration 又称慢性或继发性脱水 水和钠同时缺少 但缺水少于失钠 故血清钠低于正常范围细胞外液呈低渗状态 血清Na 135mmol L 病因 主要有 胃肠道消化液持续性丧失 如反复呕吐 慢性肠梗阻 大量钠随消化液丢失 大创面慢性渗液 应用排钠利尿剂致排钠过多 等渗性缺水治疗时补充水分过多 临床表现 低渗性缺水分为三度 轻度缺钠 口渴不明显 病人感疲乏 头晕 尿Na 减少 血清Na 在135mmol L以下 每公斤体重缺氯化钠0 5g 中度缺钠 除上述症状外 尚有恶心 呕吐 脉细 血压不稳定或下降 脉压变小 尿中几乎不含
12、钠和氯 血清钠在130mmol L以下 每公斤体重缺氯化钠0 5 0 75g 重度缺钠 病人神志不清 肌痉挛性抽搐 肌腱反射减弱或消失 常发生休克 血清钠在120mmol L以下 每公斤体重缺钠0 75 1 25g 诊断 根据病史特点和临床表现 一般不难作出低渗性失水的诊断 实验室检查常发现 血清钠在135mmol L以下 尿钠 氯明显减少 尿比重常在1 010以下 血红蛋白 红细胞压积和尿素氮增高 治疗 应积极纠正原发病因 对于轻 中度缺水病人 可通过静脉滴注5 GNS补充所需钠量 当天补给一半和日需要量4 5g 其余次日补充 并根据缺水程度 适当增加补液量 重度缺钠病人应先补足血容量 以改
13、善微循环和组织灌流 一般可按公式计算需补充的钠盐量 mmol L 血清钠正常值 血钠测得值 mmol L Kg 0 60 男 0 50 女 按17mmol LNa 1g钠盐计算补给氯化钠的量 当天补给一半和日需量 其中2 3的5 NaCl溶液输给 其余量用等渗盐水补给 例如 女性病人 体重60kg 血清钠浓度为130mmol L 补钠量 142 130 x60 x0 5 360mmol以17mmolNa 相当于lg钠盐计算 补氯化钠量约21g 当天先补1 2量 即10 5g 加每天正常需要量4 5g 共计15g 以输注5 葡萄糖盐水1500ml即可基本完成 此外还应补给日需液体量2000ml
14、其余的一半钠 可在第二天补给 三 高渗性缺水 hypertonicdehydration 又称为原发性失水 缺水和缺钠常同时存在 失水多于失钠 以血清Na 150mmol L 血浆渗透压 310mmol L为指征 病因 水摄入不足 水丢失过多以水分丧失为主 钠盐损失较少 因而细胞中电解质浓度高于正常 渗透压增高 此时 细胞内液的渗透压以组织液为低 故细胞内水分透过细胞膜向组织间隙渗出而形成细胞内脱水 同时高渗使抗利尿素分泌增加 加强肾小管对水分的回吸收 因而可有尿少及比重增高现象 临床表现 最突出的表现为不同程度的口渴 根据症状的轻重 将其分为轻 中 重三种 轻度失水 失水量占体重的2 4 除
15、口渴外无其它表现 中度失水 失水量占体重4 6 极度口渴 乏力 尿少和尿比重增高 口腔粘膜干燥 皮肤弹性差 精神不集中 重度失水 失水量超过体重6 以上 除上述症状外 由于脑组织的严重失水 可出现躁狂 幻觉 谵妄 甚至昏迷 体温调节中枢功能紊乱 出现高热 严重时可致肾功能衰竭 诊断 根据病史和临床表现 诊断并不困难 实验室检查常发现 血Na 150mmol L 尿比重增高 血红蛋白和红细胞压积增高 治疗 尽早去除病 补充足量的水 原则上能通过胃肠道补充就应充分利用消化道外液 包括口服或鼻饲 不能进食或病情严重时 可采用静脉补液 给予5 GS或0 45 NaCl溶液 补液量可按下列方法计算 根据
16、临床表现的严重程度 按体重百分比丧失来估计 每丧失体重的1 补液400 500ml 根据血钠浓度计算 补液量 ml 血Na测得值 血Na正常值 体重kg 4计算所得的补水量不宜在当日一次补充 以免发生水中毒 一般可分两日补给 当时先补充一半 余部分次日补给 此外尚需补充当时需要量2000ml 血容量补足的指标是每小时尿量30 40ml 在补水的同时应适当补钠 合并低钾时应补钾 经过补液治疗后 酸中毒仍未纠正时 应补充碱性溶液 5 NaHCO3 脱水类型的临床鉴别临床表现 类型高渗性失水低渗性失水等渗性失水口渴严重无口渴轻度或明显皮肤弹性尚可极差差粘膜干燥正常干脉搏稍快或正常极快 细弱快血压可正常降低低尿量极少正常 晚期少 少 四 水中毒 waterintoxication 又称稀释性低血钠 水中毒较少发生 系指机体的撮入水总量超过了排出水量 以致水分在体内潴留 引起血浆渗透压下降和循环血量增多 病因有 各种原因所致的抗利尿激素分泌过多 肾功能不全 排尿能力下降 机体撮入水分过多或接受过多的静脉输液 临床表现 急性水中毒起病急骤 由于细胞外液低渗导致脑水肿 故以神经精神症状为最明显 表现
