新生儿败血症 (3)

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1、定义 病原体侵入新生儿血液循环 并在其中生长 繁殖 产生毒素而造成的全身性反应 我国 葡萄球菌大肠杆菌机会致病菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌 产气荚膜梭菌 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌欧美 B组溶血性链球菌 GBS 李斯特菌 病原菌 葡萄球菌 大肠杆菌 表皮葡萄球菌 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 产气荚膜梭菌 空肠弯曲菌 幽门螺杆菌 B族溶血性链球菌 李斯特菌 非特异性免疫功能 屏障功能差淋巴结发育不全C3 C5 调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下 屏障功能差皮肤破损 脐残端未完全闭合 血脑屏障功能不全 特异性免疫功能 IgG胎龄越小 IgG含量越低 易感染 IgM Ig

2、A不能通过胎盘 新生儿体内含量低 易感G 杆菌 T细胞处于初始状态 产生细胞因子低下 IgG IgM 临床表现 早发型 晚发型 1 生后4 7天内起病2 早产 体重低下 易致产时或产前感染3 G 产道致病菌多 4 常呈暴发性多器官受累 发病快 暴发型多器官衰竭 死亡率高 15 50 1 出生后5 7天后起病2 感染发生在出生时或出生后 常有脐炎 肺炎或脑膜炎等局灶性感染 3 院内感染多 金葡 绿脓多见 母产科并发症不明显 4 死亡率 10 20 一般表现1差2睡4不 反应差嗜睡发热或体温不升不吃不哭体重不增 出现下列症状时高度怀疑败血症 黄疸肝脾肿大出血倾向休克其他 呕吐 腹胀 中毒性肠麻痹

3、呼吸窘迫或暂停 青紫合并症 肺炎 脑膜炎 坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎 骨髓炎 黄疸 正常 黄疸 肝脾肿大 出血倾向 瘀斑 中毒性肠麻痹 呼吸困难 外周血象白细胞总数 5 109 L或 20 109 L中性粒细胞杆状核细胞所占比例 0 20出现中毒颗粒或空泡血小板计数 100 109 L 实验室检查 病原学检查1 细菌培养血培养脑脊液培养尿培养其他2 病原菌抗原检测急相蛋白 C反应蛋白增高鳌试验 阳性提示G 杆菌感染 实验室检查 血培养 血培养主要问题 1 阳性率不够高 10 2 血液被污染 出现假阳性 3 注意 药前采样 多点 多次 营养基 比例血量0 5 1ml 脑脊液培养 尿培养 其他

4、 诊断 高危险因素临床症状体征周围血象改变C反应蛋白增高确诊 血培养 诊断标准 1 确诊败血症 1 具有一定临床表现 两份血培养为同一细菌 或一次血培养阳性 但从尿液 脑脊液 浆膜胶液或非暴露病灶处分离出或涂片找到同一细菌 2 具有一定临床表现 白细胞层涂片找到细菌 3 具有一定临床表现 血培养一次阳性 病原菌为非条件致病菌 如为表皮葡萄球菌等条件致病菌 有脐血管或外周静脉插管史者 也可确诊 2 临床诊断败血症 1 只有败血症的临床表现 白细胞总数 5 109 L 5000 mm3 或出生后3d 20 109 L 20000 mm3 或杆状粒细胞 中性粒细胞总数 20 2 具有易发生败血症的病

5、史及临床表现C 反应蛋白明显增高 而无肺炎等其它使C 反应蛋白增高的疾患 一 抗生素治疗1 早用药2 静脉 联合给药3 疗程足4 注意药物毒副作用 治疗 抗生素治疗 在致病菌未明确前 选用两种抗生素治疗 般选用双青类 如氨苄青霉素或新青 氨基糖甙类抗生素 如庆大霉素 包括用氨苄青霉素加新青 宜通过静脉滴注给药 72h评价疗效 药敏调控所用抗生素 举例 如革兰阴性杆菌败血症 可采用第三代头孢治疗 如头孢三嗪 头孢噻肟或头孢哌酮等 绿脓杆菌等非发酵菌可用 头孢他啶 50mg kg d Bid 厌氧菌 甲硝唑或地硝唑 泰能 Tienem 伊米配能 西司他丁 20mg kg Bid 36W 20 30

6、mg kg Bid 36W 新 内酰胺抗生素 G G 菌均有杀灭作用 耐药的葡萄球菌 万古霉素10 15mg kg Bid 治疗疗程一般不少于7 14d 二 处理严重并发症1 抗休克2 清除感染灶3 纠正酸中毒和低氧血症4 减轻脑水肿 三 支持疗法保暖 供给足够热卡和液体 维持血糖和电解质正常四 免疫疗法静注免疫球蛋白交换输血中性粒细胞明显减少者输粒细胞血小板减少者输血小板 丙种球蛋白 静脉注射 抗生素 一起治疗新生儿败血症等重症感染 结果无论从症状消失 病死率降低 包括早产儿 院内感染及并发症的减少及体重恢复增长方面 均显著优于血浆对照组 剂量为每次300一500mg kg 2 3d后再重复

7、1次 国产剂 成都生物制品研究所产 每瓶3g 先用注射用水50ml 稀释至6 浓度 然后再加入5 10 葡萄糖液中 稀释成3 浓度静滴 点滴速度以每小时100 200mg kg h为宜 病历摘要1 患儿男 12d 不吃 不哭 反应差 体温不升2d 抽搐3次 伴溢乳 皮肤黄 前囟平软 心肺无特殊 脐部有少许分泌物 肝右肋下3 5cm 脾脏左肋下1cm 血白细胞总数10 x109 L N0 7 初诊 初步诊断 新生儿败血症 晚发型新生儿脑膜炎 高胆红素血症新生儿脐炎 病历摘要2 患儿系第1胎 足月顺产 无羊膜早破 生后无窒息 发现脐带绕颈1周 出生体重不详 母孕期体健 家族无遗传病史 生后第6日发

8、热 体温38 精神反应差 拒奶 口吐沫 无惊厥 于第7日收入北京儿童医院 体格检查 体重3 2kg 头围33cm 呼吸40次 min 脉搏137次 min 体温38 精神反应差 哭声尖直 口周青 皮肤轻至中度黄染 前囱2cm 2cm 张力不高 双侧瞳孔等大等圆 对光反应灵敏 颈无抵抗 咽充血 心音有力 心率130次 min 律正 未闻及杂音 双肺可闻及散在痰鸣音 腹软 脐带已脱 脐轮红肿 脐窝有分泌物 肝肋下3cm 剑下2cm 脾末触及 四肢肌张力正常 新生儿生理反射正常 检查颅神经末见异常 白细胞总数23 3 109 L 中性粒细胞0 79 淋巴细胞0 2 单核细胞0 01 血红蛋白237g

9、 L 红细胞7 49 10 L 红细胞压积0 404 血型 O 型 网织红细胞0 06 血糖4 3mmol L 血钙2 65mmol L 血钠136mmol L 血钾4 3mmol L 肝功能正常 HBsAg阴性 血清胆红素213 8mmol L 12 5 g dl 直接胆红素0 C反应蛋白43 g ml 血培养阴性 脐分泌物培养 1次有洛菲不动杆菌 1次有表皮葡萄球菌 凝固酶 一 胸部x线片检查 左肺小片影 实验室检查 初步诊断 新生儿败血症新生儿肺炎新生儿高胆红素血症 感染 新生儿脐炎 入院后用新青霉素 及菌必治控制感染 并予脱水剂 止惊药 钙剂等处理 但惊厥频繁发作且不易控制 次日见前囟

10、饱满 当即行腰椎穿刺 脑脊被外观浅黄 常规检查 定性为蛋白 葡萄糖1 5管 细胞数166 106 L 166 mm3 多核细胞0 5 淋巴细胞0 5 定量为蛋白1 1g L 葡萄糖4 1mmol L 氯化物218mmol L 考虑为化脓性脑膜炎 改用水剂青霉素160万单位 kg d 菌必治100mg kg d 治疗 效果欠佳 且病情逐渐加重 头围增大 骨缝裂开 肌张力低下 各种生理反射消失 头颅B超检查示颅内弥漫性病变 沟回模糊呈团块样改变 第3日再次行腰椎穿刺 脑脊液外观黄混 蛋白定性 定量2 4g L 细胞数470 106 L 多核细胞0 72 单核细胞0 28 两次脑脊液培养均无菌生长

11、血 尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌 血清CMVlgM 十 于入院第5日病情更加恶化 由家长要求而自动出院 病例分析 病例特点 1 7天新生儿 有脐带绕颈史 无窒息史2 发热 拒奶1日 哭声尖直 入院后出现惊惊厥 3 口周青 口吐沫 皮肤黄染 前囱饱满 骨缝裂开 头围增大 双肺可闻及痰鸣音 脐轮红肿有分泌物 肝肋下3cm 剑下2cm 新生儿生理反射由正常至消失 4 白细胞及中性分叶核细胞增高 胆红素213 8umol L 直接胆红素0 CRP43ug ml 脑脊液呈化脓样改变 培养无菌生长 血CMVIgM 十 血 尿及脑脊液抗原检测均为B族溶血性镊球菌 GBS 头颅B超检查示颅内弥漫性病

12、变 沟回模糊呈团块样改变 患儿主要表现为发热 惊厥 鉴别根据上述病例特点 应考虑到下列疾病 1 新生儿败血症 新生儿败血症者一般表现为发热 拒奶 呕吐 黄疸 贫血及肝脾大 严重者出现皮肤发花 心音钝 惊厥等 该儿临床表现与之相符 且白细胞及多核细胞增高 CRP43 g ml 均支持重症感染 虽血培养阴性 但血液细菌抗原检测为B族溶血性链球菌 GBS 故新生儿败血症可确诊 患儿于生后第6日发病 考虑系产前或产时所致感染 属于母婴垂直传播 为早发型 2 新生儿化脓性脑膜炎 新生儿化脓性脑膜炎是新生儿期的一种严重感染性疾患 常继发于败血症 该患儿有发热 惊厥 哭声尖直 前囱饱满 头围增大及骨缝裂开等

13、典型临床表现 脑脊液细胞 蛋白增高 头颅B超检查示颅内呈弥漫性病变 沟回模糊呈团块样改变 虽脑脊液培养阴性 但该患儿有败血症 血液及脑脊液抗原检测均为GBS 十 考虑在败血症基础上并发化脓性脑膜炎 且合并室管膜炎及脑积水 3 新生儿缺氧 缺血性脑病 患儿脐带绕颈1周 精神反应欠佳 哭声尖直 入院后出现惊厥 应考虑为新生儿缺氧缺血脑病 但根据患儿发病日龄 病史中有发热 病程进展较快以及各生理反射由正常到逐渐消失 脑积液为化脑样改变 血 尿 脑脊液抗原检测均为B族溶血性链球菌 故该病可除外 4 新生儿核黄疸 患儿精神反应差 有拒食 哭声尖直 惊厥 皮肤黄疸 血清胆红素以未结合胆红素为主 大于205

14、mmol L 12mg dl 应考虑该病 但该患儿无嗜唾 激惹 肢体内旋 落日眼等典型表现 且该患儿日龄已7日 黄疸不重 故该病可除外 5 TORCH感染 TORCH感染 系指下列病原微生物引起的先天性感染 即T Toxoplasmosis弓形体病 O 0thers先天梅毒及其他病毒感染 R Rubella风疹病毒 C Cytomegalovirus巨细胞病毒 H Herpessimplex单纯疱疹病毒 临床表现复杂而多样化 轻者可为隐性感染 重者可导致患儿死亡或留下后遗症 这些病毒感染 通过母婴垂直传播 常为宫内感染 临床表现轻重不一 早期发病者病情严重 呈多脏器损害 死亡率高 脑脊液细胞数

15、及蛋白增高 以淋巴细胞为主 经病毒检测CMVIgM 该患儿脑脊液改变与上述情况显然不符 而且患儿出生时无临床表现及体征 故不考虑TORCH感染 而考虑为亚临床带毒者 最后诊断 新生儿败血症 GBS感染 新生儿化脓性脑膜炎新生儿肺炎新生儿CMV感染 亚临床型 讨论 新生儿败血症之发病率 在足月儿及早产儿分别为0 1 及0 4 应用抗生素治疗后 病死率虽有明显下降 但仍占婴儿死亡串的10 20 本病于生后3天内发病者常为胎内或产程中感染所致 其病原菌以大肠杆菌及B族溶血性链球菌 国外 多见 而3天后发病者往往与环境污染有关 革兰氏阳性菌的比例明显增多 除金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌外 尚有克雷白菌

16、 变形杆菌 李司特氏菌 流感杆菌以及致病力低的细菌如卡他球菌等 这些细菌均能引起新生儿发病 本例患儿的血 尿及脑脊液 用COA法检测 为GBS 型 证实为B族溶血性链球菌所致新生儿败血症 并发新生儿化脓性脑膜炎 该患儿生后第6日发病考虑为GBS感染早发型 GBS可引起产妇和新生儿感染 根据血清特异性荚膜多糖抗原物质不同分为6型 即 a b c 及 a和 型为主要致病血清型 在发达国家中以 型为多 约占2 3 自20世纪70年代即认识到GBS是新生儿败血症 化脓性脑膜炎的重要病原菌之一 近年来GBS感染有增多趋势 有报道活产婴儿中的发病率为0 07 一0 37 GBS作为人类粘膜的腐生菌 以女性生殖系统带菌率最高 占15 一20 一般可引起产妇感染性疾病及新生儿严重感染 感染可发生在产前 产时及产后 新生儿GBS感染多为母婴垂直传播所致 早发病型者多数生后数小时或数日内发病 以肺炎 败血症为主 晚发型者常于生后1 12周发病 主要引起脑膜炎 约占60