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1、重症胰腺炎的救治 此文章发表于 2010 年 急性胰腺炎是常见疾病 尽管多数患者病情较轻且呈自限性 但有10 15 的 患者病情严重 表现为严重的全身性炎症反应 并可出现器官功能衰竭 病死率 可达 15 在过去 20 年间 危霞病医学以及外科治疗的进步使得重症胰腺炎的病 死率显著降低 1 定义 Ranson等提出了有关重症急性胰腺炎的临床评分标准 最初旨在评价早期手术干 预的价值 通过对 43 项临床和实验室指标与急性胰腺炎并发症及病死率的相关性 进行研究 其中 11项是患者死亡的独立危险因素 病死率与阳性指标的数目呈正 相关 表 1 Ranson评分的主要问题在于 入院48 h 后才能进行评
2、分 而且相关 研究更多集中于酒精性胰腺炎患者 且中等程度评分的准确性较差 根据急性胰腺炎的临床 影像学和病理表现提出了Atlanta 分类系统 目前已经成 为重症急性胰腺炎的诊断标准 重症急性胰腺炎的定义为Ranson评分 3 急性生 理和慢性健康评分 8 或有器管功能衰竭及胰腺性病变的证据 Atlanta 分类标 准中对急性胰腺炎的局部和全身并发症也做出了定义 表 2 尽管如此 这一标准 最主要的缺点在于预测与实际的重症胰腺炎严重程度存在很大差异 即预测可能 发展为重症胰腺炎的患者中相当数量病情较轻 另外 虽然Adanta 标准中包含了 急性胰腺炎局部并发病的临床和形态学定义 但是并未提及上
3、述并发症确定的CT 诊断标准 因此 临床医生判断病情时存在显著的个体差异 增强 CT 动脉期胰腺实质如尤增强 则提示胰腺坏死 这一现象表明疾病严重 尤 其当腺体受累区域超过50 时 因此 增强CT 已经称为诊断胰腺坏死及胰腺周 围积液的金标准 敏感性和阳性预期值接近100 研究表明 CT 表现与疾病病 程和已知反映疾病严重程度的指标密切相关 目前 可以根据Balthazar 分级系统 对胰腺炎进行分类 表 3 由于病程最初 48 h胰腺坏死范围尚未明确 因此 发病 后 6 10 d 的 CT 检查诊断和预测的准确性最高 此外 仅有很少患者发生胰腺坏 死 且坏死范围与器官功能衰竭或死亡不一定相关
4、 此外 有关重症胰腺炎的其 他诊断标准进行了多项临床和基础研究 但是 截至目前尚缺乏共识 2 重症胰腺炎的手术治疗 对于重症胰腺炎 传统的手术治疗目的在于彻底清除胰腺坏死组织 重症胰腺炎 的病死率可高达65 但是 自从Bradlley 提出了非感染性胰腺坏死患者保守治 疗的慨念以来 手术干预时机发生了显著改变 近期研究显示 采用延迟手术干 预以期宿主免疫系统清除胰腺坏死的策略 可使病死率率降到27 因此 目前针对重症胰腺炎的手术指征仅限于伴有感染的坏死性胰腺炎 胰腺脓 肿 以及顽固性全身性感染和器官功能衰竭 其中 胰腺坏死组织感染是手术治 疗的主要适应证 由于胰腺坏死组织感染往往发生于病程2
5、4 周后 因此手术适 应证的改变导致了手术时机的显著延迟 而且 一项比较早期 入院 72 h 内 与晚 期 入院 12 d 后 手术治疗的随机临床试验显示 早期手术患者病死率升高 回顾 性研究也证实了上述发现 国际胰腺病协会相关指南推荐 胰腺坏死组织感染患者应在发病第3 或 4 周考虑 于术治疗 Besselink强烈建议在发病最初14 d内避免手术干预治疗 即使在发生 多器官功能衰竭时 而将坏死组织清除术推迟到病程第30 天后 手术方式包括胰 腺坏死组织开放清除术 电视辅助腹膜后清创术 VARD 放射介入清除引流坏死 组织 以及内窥镜下经胃引流术 对于重症胰腺炎患者 若采用传统的开 放手术方
6、法清除坏死组织 并发症可高达34 95 病死率 11 39 且存 在慢性胰腺功能不全的危险 近年来由于微创方法的广泛应用 手术目的更强调 控制感染灶而非完全清除坏死组织 据此提出了逐步法 step up approach 策略 即 前先通过经皮穿刺或内窥镜下经胃穿刺引流感染灶 目的在于减轻全身性感染表 现 延迟甚至避免手术 若72 h 后病情未改善 或引流不充分 或存在其他部位 的积液 则进行 VARD 及术后冲洗 最新研究发现 88 名急性胰腺炎伴胰腺周围 坏死的患者中微创逐步法治疗组中15 名患者 35 在经皮穿刺引流后病情痊愈 24 名患者接受 VARD 其中 14 名患者需要多次手术
7、逐步法可以显著降低不良预 后 全身性并发症和死亡 比例 40 vs69 P 0 006 且显著减少慢性胰腺功能不 全 糖尿病和切口疝的风险 这一研究提示 对于坏死性胰腺炎合并继发感染患 者 从临床预后及经济学角度而言 微创逐步法是最佳治疗策略 需要注意的是 对于胆源性胰腺炎强调应当进行早期处理 以避免疾病复发 3 非手术治疗 3 1 液体治疗 入院时低血容量 收缩压 0 5 ml kg h 需要注意的是如 果尿量明显减少 则即可能提示复苏不充分 也可能是急性肾小管坏死的后果 3 2 预防性抗生素 近年来 有关重症急性胰腺炎预防性抗生素的应用适应症在逐渐改变 早期的 meta 分析所入选的研究采
8、用了多种不同抗生素进行预防 结果显示预防性抗生素能够 改善重症胰腺炎预后 然而 此后研究表明 广泛采用预防性抗生素策略后 真 菌感染的风险显著增加 病死率也相应升高 近期的meta分析提示 仅有预防性 使用碳青霉烯具有一定的益处 而且预防性抗生素并不能预防感染或胰腺坏死 也不能降低病死率 而且 两项双盲 安慰剂对照研究未能证实预防性抗生素的 益处 因此 由于在重症胰腺炎患者缺乏明确的作用 目前不推荐预防性使用抗 生素 3 3 营养支持 急性胰腺炎可以使患者出现明显的分解代谢 重症胰腺炎患者病程第1 周内氨基 酸丢失明显 蛋白质储备消耗 因此需要早期接受营养支持治疗 完全胃肠外营 养 TPN 能
9、够减少对胰腺的刺激 在提供患者所需营养要素的同时避免胰腺周围积 液增加 但是 TPN 也可导致并发症 包括高血糖和导管感染 在过去 10 年间 肠内营养 EN 已经成为重症胰腺炎营养支持的主要方式 近期研 究显示 在近端空肠进行持续EN 并不刺激胰腺分泌 Meta 分析也显示 与 TPN 相比 经鼻空肠管进行EN 能够显著降低医疗费用 减少感染及手术需求 但是 病死率差异无统计学意义 EN 除能够保证胰腺休息外 还可维持肠道功能和代谢 目前尚不清楚 EN 改善预后的作用源自EN 的免疫调节作用抑或避免了TPN 相关 的并发症 应用 EN 也可导致一些副作用 包括刺激胰腺外分泌 可能无临床症状
10、加重临床症状和疾病进展 此外 多种因素可造成患者对EN 不耐受 如鼻饲速 度 EN 制剂成分与渗透压 联合应用的其他药物 是否存在肠梗阻 以及医务人 员的经验等 脂肪含量较低的 EN 制剂以及含有中长链甘油三酯的短肽EN 制剂对 胰腺刺激较小 同时 密切监测以及喂养策略的及时凋整也可以提高患者的耐受 性 少数研究提示经鼻胃管进行EN 同样安全有效 目前正在进行一项大样本多中心 临床试验比较重症胰腺炎患者经胃鼻饲及经空肠鼻饲的效果 4 特异性药物 4 1 生长抑素及其类似物 生长抑索或其类似物能够抑制胰腺分泌 激活网状内皮系统 通过自分泌和神经 分泌途径抑制性调节免疫反应 同时 此类药物能够导致
11、内脏血管收缩 可能加 重胰腺的组织学损害 迄今为止 研究并未证实生长抑素或其类似物的临床疗效 meta 分析也表明 生长激素类似物不能减少手术治疗 严重感染或死亡 因此 指南并不推荐在急性胰腺炎的早期治疗中应用生长抑素或其类似物 4 2 蛋白酶抑制剂 急性重症胰腺炎时 蛋白水解酶被激活 蛋白酶和抗蛋白酶之间的平衡受到破坏 因此有作者提出将抗蛋白水解药物 包括细胞内胰蛋白酶抑制剂加贝酯 用于治疗 急性胰腺炎的设想 一项双盲试验入选了161 名急性胰腺炎患者 随机分为抑肽 酶治疗组 50 万 u 静脉推注 20 万 U 6 h 一次 5 d 和安慰刺组 两组间病死率及 并发症比例差异无统计学意义
12、尽管少数研究提示加贝酯能够减少急性胰腺炎的 并发症 甚至改善预后 但是临床试验的结果相互矛盾 此类药物的疗效尚有待 进一步研究证实 5 抗酸药物 在急性胰腺炎的治疗过程中 是否需要抑制胃酸分泌尚存在争论 这方面研究很 少 且结论并不一致 一项临床观察显示 急性胰腺炎患者多数应用抑制胃酸分 泌的药物 且重症患者使用时问更长 6 益生菌 probiotics 肠道益生菌可能减少肠道细菌引起的坏死组织感染 匈牙利的研究者经鼻空肠管 给予 10 9 菌落的胚芽乳酸杆菌以及燕麦纤维素底物 疗程1 周 结果发现 上 述措施显著减少胰腺感染和手术治疗 另一项多中心研究则表明 肠道益生菌并 未减少感染性并发症 相反却增加死亡风险 其主要并发症为肠道缺血
