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1、Brunnstrom 治疗技术 一 概述 signe Brunnstrom 是瑞典物理治疗师 第二次世界大战期间 他在美国从事临床 教 学及研究工作 一直到70年代 1970年他出版了 偏瘫的运动疗法 书中详细的介绍了治 疗偏瘫的方法 因此Brunnstrom 技术也称为运动治疗技术 pagebreak 二 Brunnstrom技术的基本理论 为中枢性促进技术 在患者尚未恢复任何主动活动之前 利用人体发育早期本属于正常 的各种皮层下反射活动即共同运动 联合反应和反射活动去引出非随意运动 来促发恢复 进程的开始 然后不断修正运动模式 使之成为更复杂的功能性活动 一 原始反射 出生后的新生儿具备了
2、许多运动反射 这些反射是生来就有的正常反射又称为原始反 射 随着婴儿神经的发育及其不断完善 大部分的原始反射在一岁以后逐渐消失 但脑部受 损后这些反射又会再次出现 成为病理反射 1 同侧伸屈反射 是同侧肢体的单侧性反应 例如刺激上肢近端伸肌产生的冲动能引起同侧下肢伸肌收 缩 或者刺激上肢近端屈肌可以引起同侧下肢屈曲反射 2 交叉伸屈反射 当肢体近端伸肌受刺激时 会产生该肢体伸肌和对侧肢体伸肌同时收缩 反之 刺激屈 肌会引起同侧和对侧肢体的屈肌收缩 3 屈曲回缩反射 是远端屈肌的协同收缩 表现为刺激伸跖肌可以引起伸跖肌 踝背伸肌 屈膝肌 以 及髋的屈肌 外展肌和外旋肌出现协同收缩以逃避刺激 上肢
3、也有这种回缩反射 例如刺激 屈指 屈腕肌时不仅引起屈指肌和屈腕肌的收缩 也可以使屈肘肌和肩后伸肌反射性收缩 4 伤害性屈曲反射 当肢体远端受到伤害性刺激时 肢体出现屈肌收缩和伸肌抑制 其反应的强度与刺激的 强度成正比 轻微刺激只引起局部反应 例如在仰卧位下肢伸直时如果轻触足底前部 会出 现足趾屈曲和轻微的踝趾屈 随着刺激强度增大 反应逐渐向近端关节肌肉扩展 除了足趾 和踝屈曲外 可以出现屈膝 屈髋 屈曲的速度也加快 甚至会出现对侧肢体的伸展 5 紧张性颈反射 TNR 紧张性颈反射是由于颈关节和肌肉收到牵拉所引起的一种本体反射 其产生取决于颈的 运动和颈的位置 是头部位置变动时 影响四肢肌张力
4、眼位变化的反射 颈部肌肉 关节 的固有感受器的兴奋冲动 包括对称性和非对称性两种 1 对称性紧张性颈反射 表现为当颈后伸时 两上肢伸展 两下肢屈曲 颈前屈时 两 上肢屈曲 两下肢伸展 它有助于发展屈曲和伸直间的平衡 用来稳定抗重力的姿势 2 非对称性紧张性颈反射 是指当身体不动 头部左右旋转时 头部转向一侧的伸肌张 力升高 肢体容易伸展 另一侧的屈肌张力升高 肢体容易屈曲 如同拉弓射箭姿势一样 故又成为拉弓反射 在个体发育过程中 这一反射是婴儿学会翻身的必要条件 也是伸手抓 物时视觉固定的基础 它是颈部旋转 视觉固定和伸手拿东西的整合预备 6 紧张性迷路反射 屈曲协同 紧张性迷路反射 是头部位
5、置变动及其引起的重力方向改变 为迷路半规管所感知 其 信号经延髓的前庭核 经前庭脊髓束下达脊髓 使四肢 躯干的肌张力紧张的反射 俯卧位 头稍前屈时 可见全身的屈曲肌张力增加 可见四肢屈曲 双下肢屈于腹下 保持臀高头低 特殊姿势 仰卧位姿势导致全身的伸展肌张力增加 四肢容易伸展 表现为颈过分伸直 脊柱僵硬的伸直 肩后缩 下肢内收和内旋 同时有脚破屈 胸部扩张 呼气困难 嘴巴常 张开 重者可呈角弓反张姿势 紧张性迷路反射又分为静态紧张性迷路反射和动态紧张性迷 路反射 1 静态紧张性迷路反射 由重力作用于内耳蜗感受器引起 能增加上肢屈肌张力 使肩 外展 90度并伴外旋 肘部和手指屈曲 双手能上举置头
6、部两侧 静态紧张性迷路反射通过易 化下肢 腰背及颈部的伸肌而有助于保持直立位 2 动态紧张性迷路反射 头部的角加速运动能刺激半规管的加速度运动 引起动态紧张 性迷路反射 出现四肢反应 临床上称为保护性伸展反应 当向前方摔倒时出现双手举过头 顶 伸肘 颈和腰部后伸 下肢屈曲 当向后方摔倒时出现上肢 颈 腰背屈曲和下肢伸直 当向侧方摔倒时同侧上下肢伸展 对侧上下肢屈曲 7 紧张性腰反射 紧张性腰反射是随着骨盆的变化 躯干位置的改变所引起的 躯干的旋转 侧屈 前屈 后伸对四肢肌肉的紧张性有相应的影响 腰向右侧旋转时 右上肢屈曲 右下肢伸展 腰向 左侧旋转时 右上肢伸展 右下肢屈曲 8 正支持反射 正
7、支持反射 又称磁反射 是指在足趾球部 足底前部 加以适当的压力时 如果将施 加压力的手缓慢收回 受刺激的下肢在伸肌反应的作用下会随着收回的手产生运动 恰如受 到磁铁的吸引一样 9 负支持反射 负支持反射是指牵拉伸趾肌时能有效地引起伸趾 伸踝 屈膝以及髋的屈曲 外展 外 旋 pagebreak 二 共同运动 synergy movement 是脑损伤常见的一种肢体异常活动表现 当让患者活动患侧上肢或下肢的某一个关节 时 相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动 并形成特有的活动模式 这种 模式就成为共同运动 在用力时共同运动表现特别明显 共同运动在上肢和下肢均可表现为 屈曲模式或伸展模式
8、 1 上肢共同运动模式 如图1 屈肌联带运动伸肌联带运动 肩胛带上抬 后撤前突 肩关节屈曲 外展 外旋伸展 内收 内旋 肘关节屈曲伸展 前臂旋后旋前 腕关节掌屈背伸 手指屈曲伸展 图1 2 下肢共同运动模式 屈肌联带运动伸肌联带运动 髋关节屈曲 外展 外旋伸展 内收 内旋 膝关节屈曲伸展 踝关节背屈 内翻跖屈 内翻 足趾伸展屈曲 3 共同运动的表现 伸肌共同运动的关节运动与屈肌共同运动方向相反 这其中不仅是屈肌和伸肌在起作 用 有时还有其他要素的影响 肩关节和髋关节外展外旋伴屈肌共同运动 内收 内旋伴伸 肌共同运动 踝关节背屈是屈肌共同运动不可缺少的 趾屈是伸肌共同运动不可缺少的 因 此踝内翻
9、显示有屈肌和伸肌两个共同运动 在上肢腕关节伸展 屈曲的要素分别是伸肌 屈 肌共同运动 有时也可以发生变型 4 共同运动各要素的相对强度 1 上肢屈肌共同运动 肘屈曲最为常见 屈肌共同运动是最强的要素 在脑血管病后最先出现 肩关节外展 外 旋是较弱的 出现在恢复后期 有的患者停止在这一弱的阶段 它所造成的后果是上臂后伸 从神经生理学上讲 肘屈曲和前臂旋后肌关系密切 一般易同时出现 2 上肢伸肌共同运动 胸大肌是上肢伸肌共同运动最强的要素 其主要作用是上臂的内旋 内收 也是最初要素 是随意运动的基础 3 下肢屈肌共同运动 髋关节屈曲是下肢屈曲共同运动的最强要素 对患者来说仰卧位屈髋非常困难 髋屈曲
10、收缩 时 进行抵抗试验可显示足背屈肌的较强作用 屈髋时髋外展 外旋则显得次要 4 下肢伸肌共同运动 膝关节显示较强的伸肌共同运动 常伴踝关节趾屈 内翻 重症患者内收肌要素非常强 患 肢常交叉在健肢前 其中包含3个要素 膝伸展 髋内收 踝内翻 髋内旋和髋伸展是较次 要的要素 患肢在负重位时伸肌共同运动的强要素被强化 pagebreak 三 联合反应与联合运动 1 联合反应 associated reaction 作健肢全力抗阻收缩 诱发患肢发生非随意运动或 反射性肌张力增高 称为联合反应 有痉挛存在时更易发生 它的发生被认为是本来潜在存 在着的被上位中枢抑制的脊髓水平的运动整合 因损伤而解除了上
11、位中枢的抑制后所表现出 来的现象 联合反应导致的患肢运动多与健侧运动相似 但不同于健侧 而是原始的运动模 式 根据两侧肢体运动是否相同又分为对称性和不对称性两种 上肢联合反应一般为对称性 运动 如图 2 下肢内收 外展为对称性的 屈曲 伸展为非对称性的 Raimiste现象是 指 在仰卧位 健侧下肢抗阻力外展或内收时 患侧髋关节可出现相同动作 如图3 图2 图3 Raimiste现象 2 联合运动 associated movement 不是联合反应 是正常人两侧肢体的完全相同的运 动 即一侧肢体的活动加强了对侧 肢体相同的活动 是伴随随意运动的 自动的姿势调整 pagebreak 三 治疗的
12、基本观点 1 认为联合反应和异常的协同动作是脑疾患后 运动功能正常恢复顺序中的一部分 应予 利用而不是加以抑制 2 在偏瘫的恢复初期 由于中枢神经系统功能障碍 使高级中枢对动作的修正受到影响 另因肢体的原始反射重新出现 乃出现联合反应和协同动作Brunnstrom认为这些作用和反 射可用来引起肌肉反应 然后将之与主观努力相结合 产生出一种有被加强的半自主运动 因此在无随意运动时 应充分利用本体感受和体外皮肤刺激诱发协同动作 以及利用联合反 应引起患侧的肌肉收缩 当已确立了某种程度的协同动作后 则用各种方法抑制协同成分 使其分离为较单一的动作 最后去分别训练 3 意识和感觉在恢复中有重要作用 B
13、runnstrom认为偏瘫不仅是运动功能障碍 更重要 的是感觉上的障碍 认为运动障碍是由感觉障碍所引起的 所以可称为是感觉运动障碍 此 一观点已被Mptt Sherrington等的研究所支持 因此在功能恢复中必须强调意识集中 充 分利用感觉和视听觉的反馈 以及主动的参与 pagebreak 四 Brunnstrom技术的适应范围 脑梗塞 脑出血 蛛网膜下出血高血压脑病 脑外伤等各种脑损伤后所致的偏瘫脑损伤 的特殊表现 pagebreak 五 Brunnstrom偏瘫功能评定 一 偏瘫运动功能评定 提出偏瘫恢复六阶段的理论 即六期 阶段 驰缓期 弛缓期特点 1 患者肢体失去控制能力 随意运动消
14、失 2 肌张力低下 3 腱反射减弱或消失 因此上肢 手 下肢均无任何运动 故不能维持抗重力体位 导致部分患者出现肩关节半脱 位 卧位时骨盆后倾 髋关节呈屈曲 外展 外旋位 膝关节过伸 踝关节趾屈 内翻 阶段 痉挛期 痉挛期特点 1 腱反射亢进 2 肌张力增高 3 联合反应 共同运动出现 上肢 开始出现共同运动或其成分 不一定引起过节运动 手 无主动手指屈曲 下肢 最 小限度的随意运动 并开始出现共同运动或其成分 阶段 联带运动期 此后共同运动随意出现 显示有关节运动 痉挛进一步加重 达到高峰 上肢 以屈曲模式为主 见共同运动 下肢 以伸展模式为主 见共同运动 手 能全指 屈曲 勾状抓握 但不能
15、伸展 有时可由反射引起伸展 阶段 部分分离运动期 痉挛开始减弱 出现一些脱离共同运动模式的运动 上肢 1 肩关节伸展肘关节屈曲 手摸脊柱 距脊柱 5cm 2 肩关节屈曲时 肘关节伸展 肩屈曲不得 10 肘 关节屈曲不得 20 3 肘关节屈曲 前臂旋前 上臂不得离开躯干 肘关节屈曲90 10 范围之内 旋 前 50 下肢 1 仰卧位 髋关节外展 外展 20 足跟部不得离床 膝关节伸展位 屈曲不得 20 2 仰卧位 膝关节伸展 髋关节屈曲 膝关节屈曲不得 20 髋关节屈曲 30 3 坐位 膝关节伸展 髋关节60 90 屈曲位 膝关节屈曲 20 手 能侧动方抓握及拇指带松开 手指能半随意的 小范围的
16、伸展 阶段 分离运动期 痉挛减弱 基本脱离共同运动 出现分离运动 上肢 1 肘关节伸展 肩关节外展 肘关节屈曲60 2 肘关节伸展 上肢上举 肘关节屈曲130 3 肘关节伸展 肩关节屈曲 前臂旋前 肘关节屈曲 60 旋前 50 下肢 1 坐位 膝伸展 踝关节屈曲 髋关节屈曲 60 90 膝关节屈曲 5 2 坐位 髋关节内旋 髋关节屈曲 60 90 膝关节屈曲 90 10 髋关节内旋 20 3 立位 踝关节背屈 髋关节 膝关节屈曲5 手 1 用手掌抓握 能握住圆柱及球形物 但不熟练 2 能随意全指伸开 但范围大小不等 阶段 运动大致正常 上肢 痉挛基本消失 协调运动正常或接近正常 手 1 能进行各种抓握 2 全范围的伸指 3 可进行单个指活动但比健侧稍差 下肢 协调运动大致正常 1 立位髋能外展超过骨盆上提的范围 2 立位 髋可交替地内 外旋 并伴有踝内 外翻 pagebreak 二 感觉障碍的粗略评定 1 肩 肘 前臂 腕的被动运动感觉 2 手指的被动运动感觉 3 指尖感觉 4 下肢的被动运动感觉 5 足底感觉 pagebreak 六 方法与技术 一 治疗的基本方针 1 经常重视运动感
