健康档案金永生().ppt

《健康档案金永生().ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康档案金永生().ppt（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、居民健康档案管理 山西省卫生厅妇社处金永生 健康档案管理需要思考的问题 1 什么是健康档案 2 为什么建 3 为谁建 4 谁来建 5 建什么 6 怎么建 7 谁来用 8 怎么用 9 如何保障 一 概念与内涵二 目的和意义三 要求四 现状五 健康档案建立和使用六 健康档案管理的考核 一 概念与内涵 什么是健康档案 概念 社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化 以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程的系统化记录的文件 社区居民健康档案由三部分组成 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 适应全科医疗服务的特点 除考虑病人个人 还要考虑病人的家庭文化背景及其资源 社区健康问题的流行情

2、况等 概念与内涵 概念与内涵 社区居民健康档案 个人 家庭 社区 一个人从出生到死亡的整个过程中 其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位 记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况 疾病动态 预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围 通过入户居民卫生调查 现场调查和现有资料搜集等方法 收集 记录和反映社区主要卫生特征 环境特征以及资源及其利用状况的信息 并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵 内涵 内涵 居民个人健康档案 内涵 以问题为中心的健康记录 以预防为导向的健康记录 病人的基础资料 健康问题目录 问题描述 病程流程表 化

3、验及检查的项目及结果 转会诊记录等 周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价等 内涵 社区综合环境支持保障能力与发展潜力 社区健康问题与危险因素信息 社区健康问题 重点受累人群 主要危险因素 社区卫生服务机构供给能力 工作效率 可挖掘潜力 社区健康档案 社区环境特征信息 社区卫生资源信息 需方信息 供方信息 内涵 居民健康档案的记录方式 广泛采用以问题为导向的记录方式 problemorientedmedicalrecord POMR 该各记录方式1968年由美国的Weed等首先提出来的 并在家庭医疗中规定使用 目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的

4、基本方法 POMR的内容 病人的基础资料问题目录 包括主要问题目录 暂时性 或自限性 问题目录 长期用药清单所有问题应是已经确定 实际存在的 不确定 或 还在猜测中 的问题不放在问题目录中 几个问题合在一起能得到一个明确的诊断时 也必须修改问题目录中原有的记录 如 诊断 甲状腺机能亢进 就取代了前一段时间关于 体重减轻 及 心动过速 的记录 问题描述 SOAP形式 即按照主观资料 客观资料 评估 计划的顺序进行描述 病程流程表等 SOAP形式 S subjectiveinformation 是指由病人提供的主诉 症状 病史 家族史等 应尽量表述出病人的原意 避免把医生的主观看法加入其中 O O

5、bjectivedata 是指医生在诊疗过程中所观察到的病人资料 包括体检所获得的体征 实验室检查及其他辅助检查获得的资料 此外 还包括病人的态度 行为等 A Assessment 是指医生根据获得的主 客观资料 通过综合 分析 对问题作出全面的评价 包括诊断 鉴别诊断 问题轻重程度及预后判断等 健康问题的名称应采用WONCA制订的 基层医疗的国际分类 ICPC 中的命名 健康评价 P Plan 是指针对病人的健康问题所制订的处理计划 包括进一步明确诊断应作哪些检查 诊断计划 针对健康问题应采取哪些治疗措施 治疗计划 如何对病人进行健康教育 是否需要会诊 转诊等 健康指导 POMR的优点 格式

6、简明 重点突出 便于资料分类和统计 便于同行和国际间交流 能够清晰地展示全科医生的临床思维 对问题的处理技能 利于医疗质量管理和评价 记录的内容全面 涵盖了生理 心理 社会及预防医学等各个方面 有利于在服务中体现现代医学模式 促进门诊服务中的教学与科研 适合于计算机化的健康资料记录和资料的分析及管理 POMR的设计思路 以人的健康为中心 以生命阶段 健康和疾病问题 卫生服务活动 或干预措施 构建的一个三维逻辑架构 用于全面 有效 多视角地描述健康档案的组成结构以及复杂信息间的内在联系 时序多维空间结构模型 三维概念 生命周期健康问题干预活动 与 病历 的区别 病历 是医疗机构对门诊 住院患者

7、或保健对象 临床诊疗 指导干预的卫生服务工作记录 它以疾病为导向 内容不全面 不系统 健康档案以问题为导向 按照不同的健康问题分类记录 若日后病人发生同一健康问题 其资料可以添加在该问题栏目中 相当于每个问题都有了自己的资料库 便于日后的追踪 查询 其次 记录的内容更加全面 同时与 病历 又有联系 病历 是健康档案的重要组成部分和主要信息来源 但健康档案对 病历 的信息需求并非 病历 的全部 具有高度的目的性和抽象性 二 目的和意义 为什么建 应付检查 目的和意义 多重需要 决策管理部门 健康档案中反映出来的社区居民健康状况 危险因素 以及由其分析出来的卫生需求 是卫生管理机构制定区域卫生规划

8、 卫生服务计划 进行卫生服务效果 效益评价的依据 目的和意义 用好健康档案 社区卫生服务机构用于实现基本功能 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料 通过分析针对性制定个性化 连续性 综合性 协调性的干预措施 才能保证社区卫生六位一体功能的实现 案例某居民因咳嗽来社区卫生服务站买药 大夫找出健康档案一看 此居民患有高血压 服用卡托普利治疗 而卡托普利的副作用就是干咳 因此建议患者改服钙离子拮抗剂治疗 病人的咳嗽症状很快消失 建档不但可以提高医疗质量 还是加强医生和病人联系的一个纽带 促进了经济效益的提高 病人看到每次来诊社区医生都认真记录时 会感到我们的工作非常严谨 规范 目的和意

9、义 用好健康档案 社区卫生服务机构用于预测需求 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病 健康状况 也记录了医疗 预防 保健等服务发生的点位 由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求 按照需方的需求 有针对性地开展社区卫生服务工作 肯定会有意外收获 将 政府让干 和 自己想干 有机融合 变 被动干 为 主动干 目的和意义 案例某社区通过对健康档案进行分析发现 本社区长住60岁以上老人5251户 7880人 占总人口的22 36 独居老人306人 空巢老人926人 社区老年疾病谱依次为 高血压12 83 心血管疾病10 85 慢性胃肠疾病 慢性呼吸道疾病 脑卒中 糖尿病等 影响健康的危险行为因素顺位

10、高盐饮食 超重或肥胖 缺乏体育锻炼等 据此 加强了以下老年人管理和服务 取得了较好的经济和社会效益 慢性病管理 健康教育 不良行为的干预 建立家庭病床 独居和空巢老人的身体 心理问题干预 用好健康档案 案例上级检查组上午10点考察某市的示范社区卫生服务站 看到该站装备了30平方米的康复治疗室和价值3万元的康复设备 包括跑步机 划船器 杠铃 股四头肌训练椅等 检查组发现大部分器材上面都落满了灰尘 检查时没有患者在锻炼 思考 该示范点的康复设备是否得当 设备配备的依据是什么 案例某社区卫生服务中心为一所70年代建的一级医院 设50张病床 主要收住院的是一些患有慢性病的老年病人 1998年挂牌转建为

11、社区卫生服务中心 辖区有13个居委会 5 9万人口 老年人口占18 辖区内医疗资源比较丰富 在不足30分钟路程内仅三级医院就有两家 转建后的社区卫生服务中心基本维持原来的坐等患者的服务模式 经济效益不理想 有时连工资都难以保证 为了改变现状 看到旁边一所三级医院骨科患者十分多 经常挂不上号 对中心进行了如下改造 高薪聘请一位三级医院退休的骨科教授 投资病房改造 床位由50张增至90张 结果 到年底 中心病床使用率仅达到46 3 社区卫生绩效考核各项工作在全区排名倒数 中心工作定位调整来源于什么 社区卫生服务机构用于社区卫生诊断 应用流行病学及医学统计学方法分析总结健康档案中记载的卫生问题 可制

12、定社区卫生服务规划 并组织实施及评价 目的和意义 目的和意义 用好健康档案 社区卫生服务机构延申服务 社区卫生面对的不仅仅是病人 还有亚健康及健康人群 几乎每个人群都有文章可做 例如 开展老年病防治 更年期保健 妇女孕期保健 7岁以下的儿童保健 慢性病功能障碍和肢体伤残的康复 慢性传染病和非传染病的筛查及管理等 目的和意义 案例某社区卫生服务站通过对健康档案进行分析发现 辖区内女性占52 育龄妇女占40 而进一步调查发现这些已婚女性中只有12 的人在上一年度做过妇女普查 对88 没有做普查的妇女追问 发现在她们中间有89 的人认为没有必要做 做法 每季度安排一次妇女五期的健康保健讲座 效果 1

13、年后 再次调查 妇科普查上升到18 问题 对82 仍没做妇女普查的调查 发现她们认为普查有必要 但做普查不方便 真实原因 社区卫生服务站没有妇科普查的条件 到医院去做妇科普查 医院不但态度不好 而且不认真 如何做 所有的社区卫生服务机构都有健康档案 干什么用 案例某社区卫生服务站通过对健康档案进行分析发现 2年来站上一共接待和处置了17个甲沟炎患者 大多数为70岁之间的患者 用电话询问这17个曾患甲沟炎患者 了解患甲沟炎的原因 什么原因 发病原因清楚后 立即对辖区内老年人进行问卷调查 包括 是否愿意参与 有多少人愿意参与 100 是否愿意自费 93 多少价格可以接受 10元 87 社区卫生服务

14、站决定开展新的服务项目 用好健康档案 社区卫生服务机构其他延申服务 针对老年人可以开展的延申服务 男性老年洗澡 夜晚老年起夜摔伤 家庭烫伤 多 忘服药 药物过期 目的和意义 细心 换位思考 用好健康档案 社区卫生服务机构其他延申服务 针对儿童可以开展的延申服务 儿童肥胖防治 龋齿 包皮粘连 包茎 这些疾病往往会被家长忽略独生子女父母如何带孩子的问题 独生子女的心理问题 目的和意义 用好健康档案 社区卫生服务机构其他延申服务 基于信息系统的延申服务 给部分有特殊医疗需求的居民家中配装一些数字化的医疗设备 如血糖仪 血压仪 心电图仪 体质监测机等 连接宽带上网 将自行检测到的数据即时传输到社区卫生

15、中心的健康管理后台 医务人员随时研判并提供健康医疗服务 使居民足不出户接受健康服务 目的和意义 社区居民实现疾病早期预防与治疗 通过全面 动态连续的健康记录 掌握健康状况变化 疾病发展趋向 治疗效果等情况 进行相应的干预和健康管理服务 提高健康水平 目的和意义 是手段不是目的 为什么建 服务群众 居民健康档案是居民享有均等化公共卫生服务的重要体现规范服务 是医疗卫生机构为居民提供高质量医疗卫生服务的有效工具考核评价 是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考依据 三 要求 设计要科学 合理 记录格式要简洁 明了 文句描述要条理清晰 善于使用关键词 关键句是保管简便 查找方便 能充分体现其使用价

16、值的 活 资料 以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录 每次患病的资料可以累加 从而保持了资料的连续性 有别于以疾病为导向的记录方式 各种资料必须齐全所记录的内容必须完整 按医学科学通用规范记录图表 文字 计量单位使用符合有关规定 准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范 如实地记载调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动医学效力还具有法律效力 基本要求 可用性 国家有关基本公共卫生的文件 卫生部 财政部和国家人口计生委 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 卫妇社发 2009 70号 国家基本公共卫生服务规范 2009年版 卫妇社发 2009 98号 卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见 卫妇社发 2009 113号 财政部 卫生部 基本公共卫生服务项目补助资金管理办法 财社 2010 311号 卫生部 财政部 关于加强基本公共卫生服务项目绩效考核的指导意见 卫妇社发 2010 112号 卫生部办公厅关于安徽省怀远县 虚假健康档案事件 有关情况的通报卫生部财政部关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的通知 包括各类专业公