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1、 第九章核保和理赔 教学目的和要求 1 掌握核保 索赔和理赔的含义2 熟悉核保和理赔的程序重点和难点 保险核保和理赔过程中的业务要点 保险业务经营的主要环节 保险展业也称推销保险单 它是保险展业人员引导具有保险潜在需要的人参加保险的行为 也是为投保人提供投保服务的行为 它是保险经营的起点 保险展业由保险宣传和销售保险单两种行为构成 第一节保险核保 2008年11月5日清晨 戴某的雇员张某驾驶货车由厦门前往福州 途中 货车车头右侧碰撞在主车道上行走的陈某 陈某当场死亡 事后 高速公路警方作出事故认定书 认定双方负同等责任 2009年3月 陈某家人将肇事司机 车主和某保险公司一同告上法庭 索赔70
2、余万元 法院认为 戴某于2008年3月向某保险公司投保车辆强制险与商业险 某保险公司作为被投保人 未履行应有的职责 且对已注销车辆予以承保 因此法院认定保险公司应承担赔付责任 遂判定保险公司赔付死者家属各项费用10万余元 戴某赔偿20余万元 本案对保险公司有什么样的启示 第一节保险核保 一 保险核保的含义 保险人对愿意参加保险的人所提出的投保申请经过审核 决定是否接受的过程 二 保险核保的基本要求 基本要求 扩大承保能力并保证保险人经营的稳定性 即保险经营的承保额与承保能力相适应 保证核保质量 获得最大经营收益 基于公司净资产规模基础之上的公司业务容量 用业务容量比率来衡量的 净承保费 公司净
3、资产 对核保标的认真进行选择 区别对待 三 核保的环节与程序 制定核保方针 编制核保手册 核保信息收集 审核 核保决策 签发正式保险单 审核中还要分析影响核保的因素 单证管理 1 投保单 2 保险展业人员和投保人 3 社会公共部门 核保信息的收集 展业人员实际上是核保的第一道防线 通过展业人员首先要排除的是道德风险 同时通过指导投保人填写投保单来确保保险单的真实性 审查核保 实际上经历了四次风险选择过程第一次风险选择 销售人员的核保第二次风险选择 体检医师的核保第三次风险选择 核保人的核保第四次风险选择 生存调查 审核的目标 辨别投保危险的程度对不同危险程度的投保标的进行分类按不同的标准承保
4、制定费率 人身保险需要收集的信息 财产保险需要收集的信息 第一 审核投保财产所处的环境第二 审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施状况第三 审核有无正处于危险状态中的财产第四 检查各种安全管理制度的制定和落实情况 对人身保险收集信息的审核 年龄不同 死亡风险不同 对人的寿命和死亡率影响不一样 职业危险程度不同 死亡率不一样 影响投保能力 一般情况下 相同年龄女性的保费费率比男性 案例一 岁男性企业经理参加深圳社保无个人商业保险吸烟史 10支 日 年时间 饮酒史 应酬性饮酒 饮酒25年 一般酒精浓度38度 2两 次既往病史 无 家族史 其父有高血压病 7 岁死于心脏病保险计划 某终身
5、寿险 万 终身重疾20万 附加豁免 体检过程 身高 体重 174cm 70kg 血压 130 75血脂 CHO 胆固醇 7 2 TG 血脂 2 9 HDL 高密度脂蛋白 1 12 有吸烟史 有诱发疾病的风险 不嗜酒 无病史 高血压病史增加子女患病危险 胆固醇高 有心血管疾病隐患 投保资料 投保人及被保险人张某 男 32岁 未婚 职业为农民 四川省江安县某乡人 身高175cm 体重65Kg 年收入1 5万 既往无投保记录 无吸烟史及饮酒史 健康告知无异常 无遗传性家族病史 购买寿险公司某产品1份 风险保额5万 20年缴 年保费592元 受益人为法定 核保分析 被保险人为青年男性 职业风险小 受益
6、关系合理 健康告知无异常 投保险种为终身寿险 目的明确 无明显逆选择及道德风险 其累计风险保额5万元 乍一看 可以算得上是一件标准件 但核保员没有放过任何一点蛛丝马迹 通过对被保险人生存地区及生存条件分析 以其175cm的身高 1 5万的年收入 在该居住地区无疑是 钻石王老五 级青年 成为异性追逐的对象 而32岁仍然未婚 必有缘由 于是将这张所谓的 标准件 转核保生存调查 对财产保险收集信息的审核 第一 审核投保财产所处的环境第二 审核投保财产的主要风险隐患和重要防护部位及防护措施状况第三 审核有无正处于危险状态中的财产第四 检查各种安全管理制度的制定和落实情况 这些因素会影响到是否承保及以何
7、种费率承保 四 影响核保的因素 要求严格筛选的基础上 制定差异费率 要求以适当的保额 分析投保人的财务状况和品质 保险人的承保能力 市场占有率 展业部门与核保部门间的协调 核保人员的素质和能力 五 核保决策的主要内容 核保决策的结果1 拒绝承保2 接受承保3 有条件承保 对保险费率控制 核保决策 对保险客户控制 保险金额的控制 对保险责任控制 对投保标的控制 签发正式保单 保单的基本内容 声明事项承保事项 即保险责任免责事项条件事项 单证管理 正式签发保单后 经过投保人或被保险人交付保费和签收保险单环节 有关单证应即归档 并妥善保管 辽宁保监局认真做好车险作废单证管理工作切实加强风险防范黑龙江
8、省财产保险公司单证管理指引 试行 浙江保监局启动意外险单证数据监测平台测试 核保案例1 乙肝病史案例核保思路 投保信息摘要 被保险人 男性年龄 31岁未婚年收入6万职业 公司内勤受益人 母亲健康告知 2004年9月因肝炎住院3个月 同时告知为肝炎病毒携带者 余无异常 投保险种 两全寿险10万附加提前给付重疾10万 原始处理分析经过 核保分析一 被保险人 岁男性 投保安享组合 万 告知 年 月因肝炎住院 个月 分析 第一 被保险人住院时间较长需要调取当时病历了解当时情况 第二抽查体检了解目前肝功能及身体状况 其三下发问卷了解出院后是否复查继续治疗等情况 核保分析二 问卷显示 被保险人 年首次发现
9、肝炎 年首次就医 利用干扰素治疗 年半 现在没有继续治疗 最近一次 年 月查体 乙肝小三阳 阴性 肝功能正常 家族成员中无类似病例 被保险人提供病历显示被保险人自 年首次住院治疗起 停药后肝功能反复异常 至 年 月已 次住院 被保险人 年 月自行体检的报告显示乙肝小三阳 阴性 此次查体 肝功能正常 乙肝小二阳 综合以上 被保险人慢性乙肝迁延不愈达 年 可拒保 反思 此次保单审阅过程中 要求查体 考虑为 年住院为 次住院 调取病历同时要求查体 提高效率 节约时间 但调取病历及问卷 显示 年发现 多次住院 若当时先问卷及调取病历 则可不必要求体检 其二从体检项目上看 应加查 对于慢性乙肝患者尤其是
10、带病多年者 尤应注意 26 核保案例2 案例介绍 2002年1月 平安保险公司契约部核保医师在核保时发现 有四个连续的客户体检资料中的心电图一项比较可疑 好像是同一人的心电图 而且四个客户是同一天在同一个定点医院进行的体检 核保医师再次对这四个客户的心电图作了比较 结果显示这四张心电图就是一个人的 于是契约部将该问题反映到了稽核监察部 稽核监察部人员接到报案后 立即找到相关的四名保险代理人进行询问 起初 四名代理人不肯交代问题 坚称这四张心电图绝不是一个人的 此后 稽核监察部与契约部一起走访了客户当时体检的定点医院 得到了体检医师的证实 四张心电图确实为同一人的 四位客户同一天在同一定点医院进
11、行体检 四个代理人又是同一营业部的 加上定点医院的证实和科学的依据 四个代理人在种种证据面前终于低下了头 交代了所有事实 27 原来 这四位客户的心电图都不太正常 有可能会被拒保 为了手中的业务 代理人使铤而走险 由其中一个代理人代替四名客户做了心电图 纸里终究包不住火 在契约部核保医师的火眼金睛下 他们的伎俩终于现出了 原形 公司也与他们解除了代理合同 第二节保险理赔 一 理赔概述理赔 保险人在承保的保险事故发生 被保险人提出索赔的要求以后 根据保险合同的规定 对事故的原因和损失情况进行调查并予以赔偿的行为 索赔 被保险人在保险标的遭受损失以后 按照保单有关条款的规定 向保险人要求赔偿的行为
12、 二 理赔的程序 受理赔案 初步审核 确认事故原因 确定赔偿金额 进行保险赔偿 处理余损实行代位追偿权 一 受理赔案 31 二 初步审核 第二十二条保险事故发生后 按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时 投保人 被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质 原因 损失程度等有关的证明和资料 保险人按照合同的约定 认为有关的证明和资料不完整的 应当及时一次性通知投保人 被保险人或者受益人补充提供 1 审核中对提交材料的规定 如果现在在校期间被车撞伤 我们索赔的时候应提交什么材料 证明和资料包括 一 保险单或者保险凭证的正本 二 已支付保险费的凭证 三 账册 收据 发票
13、装箱单 运输合同等有关财产的原始单据 四 身份证 工作证 户口簿或者其他证明人身保险被保险人姓名 年龄 职业等情况的证明材料 五 确认保险事故的性质 原因 损失程度等的证明和资料 如调查检验报告 出险证明书 损害鉴定 被保险人死亡证明或者丧失劳动能力程度鉴定 责任案件的结论性意见等 六 索赔清单 如受损财产清单 各种费用清单 其他要求保险人基辅的详细清单等 2 对材料审核的重点 主要是针对索赔的有效性进行审核 以此来确定否要承担赔偿责任保险合同是否有效损失是否由所保危险引起已遭损毁的财产是否所投保的财产损失是否在被保的地域发生损失是否在承保时间内发生索赔人员是否有权提出赔偿要求 判断下列保险合
14、同是否有效 1 在签订人身保险合同的时候 投保人违反了最大诚信原则 2 在投保财产保险合同的时候 我为地王大厦投保 3 5岁的孩子以投保人的身份为自己买保险 4 投保人在签了保险合同以后 故意制造保险事故 5 投保时投保人的真实年龄超过了合同的限制 解除合同 合同无效 解除合同 解除合同 合同无效 35 三 确认危险事故的原因 1 单一原因致损损失原因只有一个 它就是近因 是保险责任 保险人承担赔偿责任 不是保险责任 保险人则不承担赔偿责任 2 多种原因同时致损 同时发生多种原因致损 多种原因均为保险责任 承担赔偿责任 多种原因均为除外责任 不承担赔偿责任 多种原因既有保险责任也有除外责任 如
15、果结果可以分解 只赔偿保险责任部分 结果不能分解 协商赔付 3 多种原因连续发生致损如果多种原因连续发生致损 各原因之间有因果关系 则看第一个原因 第一个原因是保险责任 保险人就赔 否则不赔4 多种原因间断至损在一系列连续发生的原因中 有一项新的独立的原因介入 导致损失 那么新的独立原因就是近因 独立原因如果是保险责任就赔 否则不赔 37 四 确定赔偿金额 一 确定损失价值 实际现金价值法 重置成本减去折旧或减去自然磨损等后确定价值 重置价值法 按照损失发生时的市场价格所购商品的价值来确定损失价值的方法 约定价值法 按照保险合同双方在签订合同时约定的财产价值为赔偿给付时的价值 二 确定赔偿金额
16、 1 比例赔偿方式如果是不定值保险 按照保障程度 保险金额与损失当时保险标的的实际价值的比例 计算赔偿金额 1 若保险金额 保险价值赔偿 即足额保险时 赔偿金额为 赔偿金额 损失金额 2 若保险金额 保险价值 即不足额保险时 其赔偿金额为 赔偿金额 损失金额 保险金额 实际价值 2 定值保险赔偿方式 1 若发生全损时 赔偿金额 保险金额 2 发生部分损失时 赔偿金额 保险金额 损失价值 保险标的出现前完好价值 3 第一损失赔偿方式 第一损失赔偿方式是指保险事故发生时保险人仅按保险金额限度内的实际损失金额予以赔偿 而对保险金额之外的损失不予赔偿的方式 该赔偿方式比较简便 但不够准确 主要适用于家庭财产保险 这种方法的特点是赔偿金额取决于保险金额与损失金额 而不考虑保险金额与财产价值之间的比例关系 4 限额责任赔偿方式 1 不足限额赔偿方式 这是指保险人在订立保险合同时规定保险保障的标准限额 保险人只对实际价值低于标准保障限额之差予以赔偿的方式 这种方式适用于农作物保险 计算公式为 赔偿金额 限额责任 实际收获量 2 超限额赔偿方式 这是指保险人事先规定一个免赔限度 在损失超过该限度时才予
