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1、高血压靶器官损害和相关临床情况的防治 北京大学人民医院心脏中心张前 概述 高血压是一种世界性的常见疾病 随着人们生活方式的变迁 活动少 进食热卡过多 肥胖 压力大 高血压的患病率在逐年增加 高血压对人类最大的危害是能导致患者脑血管 心脏和肾脏等重要器官出现一系列严重病变 导致病人出现残疾和死亡 是危害人类健康的重要疾病 概述 作为一个临床医生 我们不仅要关注病人血压的高低 更要了解患者靶器官的功能状态及有无相关的临床情况 这样才能为患者制定更科学有效的治疗方案 高血压靶器官损害和相关临床情况 定义发生机制类型诊断防治 高血压靶器官损害和相关临床情况定义 高血压靶器官损害定义 无论原发性还是继发
2、性高血压 都会增加血管壁和心脏的负荷 引起血管平滑肌细胞增生和心肌肥厚等一系列的病理变化 最终导致机体内脏器官形态学改变 在临床上表现为高血压患者心 脑 肾等重要器官出现程度不同的损害 称为靶器官损害 高血压相关临床情况定义 当高血压患者心脑肾发生一些相关的疾病 如脑出血 心力衰竭 肾衰竭 主动脉内膜剥离症等 称为相关临床情况 世界卫生组织和我国专家正是根据靶器官损害和相关临床情况 对高血压患者进行危险程度的分层 决定高血压患者的治疗 流行病学调查结果证实 血压越高 靶器官损害亦越重 血压高度与靶器官损害和相关疾病发生呈正相关 高血压是心 脑 肾等脏器损害的最常见和最主要的危险因素 是加重和加
3、速心脑肾疾病发展的因素 并可使病情明显恶化 影响预后 增高了心脑血管疾病的发生率和死亡率 防治高血压根本目的是防止这些疾病的发生和发展 高血压靶器官损害和相关临床情况发生机制 机制 高血压的本质是血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增生和肥大 其结果造成血管壁增厚和弹力降低 使血液循环发生障碍 引起血管和器官的缺血和缺氧 从而导致动脉病变和靶器官的损害 机制 常见被损伤的血管和脏器有心脏 脑 肾脏 眼底大小动脉 高血压左室肥厚 心脏面对高血压时外周血管阻力增加 其后果是心脏后负荷加重 左心室增强工作 形成代偿性左心室肥厚另一方面各种神经激素活性增强和血液粘滞度增高是造成左心室肥厚的重要原因 高血压左室
4、肥厚 血压水平临床资料表明 高血压所致左心室肥厚程度与血压水平和持续的时间呈正相关即血压越高 持续时间越长 左心室肥厚越明显 出现的时间越早 高血压左室肥厚 大量流行病学调查结果显示左心室肥厚是高血压主要的靶器官损害 它并不是有益的代偿机制 而是心血管许多疾病的发生和发展的独立危险因素 左室肥厚出现 那么猝死 心衰 心律失常的危险明显增加 高血压左室肥厚 有文献报道高血压左室肥厚发生率可高达70 左室肥厚的发生率与收缩压水平密切相关 高血压左室肥厚 血液粘滞度高血压患者血液粘滞度普遍性增高 并参与高血压外周血管阻力增加的机制高血压患者血液粘滞度的增高与增高的自由基对血管内皮细胞和红细胞膜损伤及
5、对血小板的激活作用有关 左室后壁肥厚与纤维蛋白原和全血低切粘度显著相关血液粘滞度增高可能是导致左心室肥厚的重要因素之一 高血压左室肥厚 血管活性物质RAAS血管紧张素II能促进心肌蛋白的合成 引起心肌细胞肥大 一些生长调节素 如血小板生长因子 胰岛素生长因子 内皮生长因子等都是心肌细胞生长诱导剂 血管紧张素II的病理危害 血管紧张素II 血管增生内皮功能障碍血管收缩粥样硬化左室肥厚心肌纤维化细胞凋亡重塑醛固酮释放肾小球硬化 血管紧张素II的病理危害 血管紧张素II 中风高血压周围血管病变冠心病心衰 肾衰 死亡 高血压动脉粥样硬化 高血压早期为血管功能性变化 仅表现为全身小动脉呈痉挛性收缩 无明
6、显的形态学改变 此阶段称为小动脉痉挛期 如果患者血压得不到理想控制 持续增高 小动脉血管壁本身的营养供给发生障碍 平滑肌细胞发生变性 萎缩和纤维组织增生 血管壁增厚 硬化增加 缺乏弹性 发展到后期引起动脉管腔狭窄 甚至血管壁塞 有时可能破裂而出血 高血压动脉粥样硬化 小动脉痉挛性收缩 导致肾动脉缺血 肾小球旁器分泌肾素增多 使RAAS系统活性增强进一步使全身小动脉痉挛性收缩 造成血压持续性增高 血管紧张素II除了直接作用于小动脉使其收缩外 还能刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 它可促使肾小管对钠和水的重吸收 一方面增加血容量 另一方面发生钠潴留 由于钠离子积聚于小动脉壁中 使其对加压物质的敏感性
7、提高 这更容易加重小动脉痉挛 高血压动脉粥样硬化 神经体液因素参与动脉硬化形成的恶性循环 血管壁的这些病理改变是形成动脉硬化的基础 长期高血压不可避免的发生动脉壁功能和结构的改变 最终形成动脉硬化 高血压是促进冠状动脉 脑动脉和外周动脉粥样硬化发生及发展的重要危险因子 高血压动脉粥样硬化 高血压促进动脉粥样硬化的发生和发展高血压患者并发动脉粥样硬化较多血压水平与主动脉 冠状动脉和脑动脉粥样硬化程度呈正相关 高血压状态时 血液的涡流增强 加重血管内膜的损伤易诱发动脉粥样硬化 特别是在血液较高和遭受到机械作用较大的部位 腹主动脉后壁和血管分支开口处 最明显 高血压动脉粥样硬化 动脉粥样硬化的早期
8、表现为动脉内膜现有类脂质的沉积 类脂质存在于内膜层的结缔组织间或吞噬细胞中 病变进一步发展 类脂质越积越多 内膜发生纤维组织增生 并常发生黏液样变性 使病灶明显的突起在内膜表面 形成粥样硬化斑 斑块深部的组合易发生坏死崩解 并与类脂质混合在一起 形成黄色粥样物质 斑块易有钙盐沉积 病变越久 高血压动脉粥样硬化 当动脉硬化形成后 可出现动脉狭窄 甚至发生动脉闭塞 临床上可出现缺血性症状 异常血管杂音和假性血压变化等体征 高血压脑卒中 高血压是脑卒中首要危险因素 脑卒中患者有高血压病史者占76 5 高血压患者脑卒中发生率比正常血压者高6倍 脑卒中是死亡原因的首位 中国 高血压性脑出血 又称原发性脑
9、出血 以有别于血液病 血管畸形和脑瘤等脑实质内出血 其发病机制多种学说 多数学者认为与微动脉瘤破裂和小血管病变有关 高血压性脑出血 好发部位 大脑半球80 小脑和脑干20 最常见于大脑中动脉系统 可能与其腔内压力较高和血流量较大有关 高血压性脑血栓 血栓形成是由于动脉壁硬化后管腔狭窄 内皮细胞受损 溶栓酶减少 或在动脉硬化斑溃疡处形成纤维蛋白网 为血小板黏附到病变部位创造了条件 易形成血栓 如果血流缓慢 血压降低 血液黏度增高 心律失常 MI和心衰等因素存在 更易促进血栓形成 管腔进一步狭窄或闭塞 引起脑细胞软化或坏死 高血压性脑病 缺血性脑卒中的特殊临床类型高血压合并脑动脉硬化者易发生产生是
10、由于血压急骤增高 脑血管反射性收缩机制遭到破坏 血管扩张 脑血流量增加和灌注过度 使毛细血管壁渗出增加而引起脑水肿 并导致脑部发生微栓塞或突然性出血 高血压视网膜病变 高血压患者病情发展到中晚期 视网膜及其血管产生异常的改变 发生率较高 眼底病变程度与病情有关 高血压早期视网膜动脉正常或轻度狭窄中期视网膜动脉发生硬化晚期视网膜动脉硬化更明显 并可出现渗出 出血和视神经乳头水肿 高血压性肾损害 肾脏症状出现缓慢 后期发生肾小动脉硬化症脏器小动脉脂肪玻璃样变性是高血压的特征性病理改变 肾小动脉硬化和肾脏大动脉的弹力纤维增生构成肾血管病变 而且和血压程度呈正相关 高血压性肾损害 高血压早期为肾小动脉
11、痉挛 肾小球无变化 病情发展 肾组织血液供给不足 肾小球发生纤维化 肾小管透明变性 纤维化和管壁增厚 受损较轻的肾小球和肾小管可发生代偿性增大和扩张 病变严重时肾小球萎缩 甚至消失 两肾体积逐渐缩小和变硬 表面呈颗粒状 形成肾小动脉硬化性肾硬变 临床出现肾功能减退 高血压靶器官损害和相关临床情况类型 1999年WHO ISH高血压指南 1999年WHO ISH高血压指南 靶器官损害1 左心室肥厚 心电图 超声心动图及造影 2 蛋白尿和 或 轻度血浆肌酐浓度升高 1 2 2 0mg dl 3 超声或X线证实有动脉粥样斑块 颈 髂 股或主动脉 4 视网膜动脉狭窄 1999年WHO ISH高血压指南
12、 相关临床情况1 脑血管疾病3 肾脏疾病缺血性脑卒中糖尿病肾病脑出血肾衰竭 cr 2 0mg dl 短暂性脑缺血发作 TIA 4 血管疾病2 心脏疾病夹层动脉瘤心肌梗死有症状性动脉疾病心绞痛5 高度高血压性视网膜病变冠状动脉血管重建术出血和渗出心力衰竭视乳头水肿 高血压防治指南JNC7 中国高血压防治指南2005年 靶器官的损害 TOD 1 左心室肥厚心电图超声心动 LVMI 左室质量指数 或X线2 动脉壁增厚颈动脉超声IMT 0 9mm或动脉硬化性斑块的超声表现 靶器官的损害 TOD 3 血清肌酐轻度升高男性115 133 mol L 1 3 1 5mg dl 女性107 124 mol L
13、 1 2 1 4mg dl 4 微量白蛋白尿尿蛋白30 300mg 24h白蛋白 肌酐比 男性 22mg g 2 5mg mmol 女性 31mg g 3 5mg mmol 并存的临床情况 ACC 1 脑血管病缺血性脑卒中脑出血短暂性脑缺血发作 TIA 2 心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭 并存的临床情况 ACC 3 肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损 血清肌酐 男性 133 mol L 1 5mg dl 女性 124 mol L 1 4mg dl 蛋白尿 300mg 24h4 外周血管疾病5 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 高血压靶器官损害和相关临床情况诊断 高血压靶器官
14、损害 心脏 ECG应作为高血压患者的评价部分 以判断是否存在LVH 心肌 劳损 缺血和心律失常2 超声心动图作为LVH一项更敏感的检查方法 向心性肥厚预后最差 高血压靶器官损害 心脏 磁共振 心脏同位素显像 运动试验和冠状动脉造影在有特殊适应证时 诊断冠心病 可应用 胸部X线检查 了解心脏轮廓 大动脉或肺循环情况 高血压靶器官损害 大脑 头颅MRI和CT检查是诊断脑卒中的标准方法 无症状性脑梗死 腔隙性梗死 微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见 可经MRI和CT诊断 但上述检查的有效性及费用问题限制了其广泛应用 高血压靶器官损害 大脑 老年认知功能障碍至少部分与高血压有关 故对老年高血压患
15、者进行认知功能检查可能有助于鉴别初期大脑损害 高血压靶器官损害 肾脏 高血压肾脏损害的诊断主要依据 血清肌酐升高 肌酐清除率降低 尿蛋白排泄率增加 微量白蛋白尿或大量白蛋白尿 高血压靶器官损害 肾脏 肾功能不全根据估计的肾小球滤过率 由MDRD公式计算而得 需要年龄 性别 种族和血清肌酐 进行分级 Cockroft Gault公式计算肌酐清除率 需要年龄 性别 体重和血清肌酐 高血压靶器官损害 肾脏 尿蛋白 由试纸检查 的患者 应采用点尿样 spoturine 确定是否存在微量白蛋白尿 高血压靶器官损害 肾脏 血清肌酐升高 提示肾小球滤过率减少 排出的白蛋白增加提示肾小球过滤屏障功能紊乱 微量
16、白蛋白尿强烈提示I型或II型糖尿病患者出现了进展性糖尿病肾病 蛋白尿常提示肾实质损害 非糖尿病的高血压病人伴有微量白蛋白尿 对心血管事件有预测价值 高血压靶器官损害 肾脏 高尿酸血症与肾硬化症相关 血清尿酸水平 416 mol L 7mg dl 高血压靶器官损害 肾脏 建议 对所有高血压病人均测定血清肌酐血清尿酸尿蛋白 高血压靶器官损害 血管 血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颅外颈动脉超声扫描 颈动脉内膜中层厚度 IMT 和斑块可能有预测脑卒中和心肌梗死的发生的价值 高血压靶器官损害 血管 收缩压和脉压作为老年人心血管事件的预测指标也越来越受重视 高血压靶器官损害 血管 脉搏波传导速度 PWV 可检测大动脉硬度 导致老年人发生ISH 踝 臂指数 ABI 低提示外周动脉疾病 高血压靶器官损害 血管 内皮细胞功能失调作为心血管损害的早期标志也受到广泛关注 内皮细胞活性标志物 NO 及其代谢产物 内皮素等 高血压靶器官损害 眼底 高血压眼底改变分为四级1 2级视网膜病变患病率在高血压病人中达78 其对在总心血管危险分层中作为靶器官损害的证据尚有疑问 而3级和4级视网膜病变则肯定是
