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1、 个案查房 胆囊结石胆总管结石 病情介绍 18床xxx 女 33岁 已婚 因 间歇性右上腹痛三个月 再发四天伴皮肤黄染两天 于2011 06 17入院 诊断 胆囊结石 胆总管结石 入院时神志清 精神可 入院后给予补液 抗炎 解痉 保肝治疗 患者生于并长期居住本地 无遗传 过敏 慢性病史 血生化检查 2011 06 18 谷丙转氨酶 481U L 谷草转氨酶 332U L 总胆红素 105 2umol L 直接胆红素 30 8umol L 间接胆红素 74 4umol L 心电图 窦缓 阿托品试验阴性 胸片报告正常 患者于2011 06 20在全麻下行LC LCTD 手术顺利 术毕回房 切口无渗
2、出 腹部T管一根 小网膜孔引流管一根 氧气3L min吸入 术后继续予补液 抗炎 护肝等治疗 针对该患者 制定如下护理诊断 术前护理诊断 焦虑知识缺乏 术后护理诊断 潜在并发症 出血舒适的改变清理呼吸道低效自理能力下降 潜在并发症 感染潜在并发症 胆瘘营养低于机体需求量 现在情况 生命体征平稳 无发热 黄疸 无腹痛腹胀 食欲可 大小便正常 睡眠可 切口无渗出 T管每日约引出黄褐色胆汁400ml 目前还存在营养低于机体需求量没有完全解决 其他存在的护理问题已经解决 患者于6月29日出院 3天后来院行T管造影 2个月后来院拔管 补充护理问题 皮肤完整性受损的可能 临床表现 腹痛寒战高热黄疸 术前饮
3、食指导 如急诊病人 指导病人禁食禁饮 如择期手术的病人 指导病人低脂 高蛋白 高维生素 易消化饮食 忌油煎油炸食物 少食多餐 高血压低盐饮食 糖尿病糖尿病饮食 问题讨论 为何要做阿托品试验 何谓黄疸 分类 胆红素的正常值 总 5 1 26umol L 直接 0 6 8umol L 间接 0 18 2umol L 名解 血清中胆红素含量增高致使皮肤黏膜 巩膜黄染的现象 分类 按临床表现 隐性黄疸 显性黄疸按病因 肝细胞性 溶血性 胆汁淤积性 先天性非溶血性 何种情况下需放置T管 既往梗阻性黄疸病史术前检查有胆管结石或扩张术中扪及胆总管结石 蛔虫 囊肿术中查到胆管结石 胆总管结石术式有几种 胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术 T管放置的部位 胆总管 术后观察要点 病情观察体位活动手术后并发症的观察 出血 胆瘘引流管护理 ThankYou
