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1、第三章水 电解质代谢紊乱 Disordersofwaterandelectrolytemetabolism 新疆医科大学病理生理学教研室买买提祖农 买苏尔 本章教学内容 一 水钠代谢障碍二 钾代谢障碍三 镁代谢障碍四 钙磷代谢障碍 本章教学要求 1 了解正常水钠代谢 2 掌握水 钠代谢障碍的类型 发生原因及对机体的影响和病理生理机制 3 熟悉水中毒概念 原因和对机体的影响 4 掌握水肿的概念和发病机制 6 掌握钾代谢障碍的病理生理机制 7 了解各种水 钠代谢紊乱的防治原则 8 熟悉钾代谢障碍的防治原则 本章重点内容及难点 重点 掌握三型脱水的概念 发生原因和主要临床特征及其发生机制掌握水中毒的
2、概念掌握水肿的概念及发生机制掌握高钾血症和低钾血症的概念 发生原因和对机体的影响 重点为心脏 骨骼肌和酸碱平衡 难点 低血钾和高血钾对心肌电生理及心电图的影响 第一节正常水 电解质代谢 NormalWaterandElectrolateHomeostasis 一 体液的容量和分布 DistributionofWater 1 容量 2 分布细胞外液约1 4 5 为血浆 约3 4 15 分布在细胞间隙 称为细胞间液 饮水 食物含水 代谢水 摄水 排水 消化道排水 肾脏排水 皮肤失水 肺脏失水 正常成人每日水的摄入和排出量 一 电解质的生理功能 FunctionofElectrolytes Cl 电
3、解质 有机电解质 无机电解质 主要阴离子 主要阳离子 HPO4 HCO3 Mg2 K 三 电解质的生理功能和电解质平衡 Na 各种体液主要电解质含量 mmol L 电解质的生理功能 1 维持神经 肌肉 心肌细胞的静息电位 并参与其动作电位的形成 2 维持体液的渗透平衡和酸碱平衡 3 参与新陈代谢和生理功能活动 4 构成组织的成分 二 电解质平衡 Electrolytesbalance 1 钠平衡 sodiumbalance 正常血清Na 浓度是130 150mmol L 排泄原则 多摄多排 少摄少排 不摄不排 2 钾平衡 potassiumbalance 正常血浆钾浓度为3 5 5 5mmol
4、 L 排泄原则 多吃多排 少吃少排 不吃也排 四 水 电解质平衡的调节 RegulationofWaterandElectrolytesbalance 在神经 内分泌系统的调节下维持平衡 一 渴感的调节作用 thirst 晶体渗透压 血容量 血管紧张素 渴觉中枢兴奋 渴感消失 drink 二 抗利尿激素的调节作用 AntidiureticHormone ADHsecretion 三 醛固酮的调节 Aldosteronesecretion 四 心房钠尿肽 atrialnatriureticpeptide ANP 的调节 血容量 血Na 心房牵张感受器 ANP 肾素 醛固酮 钠 水重吸收 限制AD
5、H 利尿 利钠 五 水通道蛋白 aquaporins AQP 一组构成水通道与水通透性有关的细胞膜转运蛋白 广泛存在于生物界 发现10余年来 在哺乳动物组织鉴定的AQP有9种 其组织 细胞分布有特异性 在同一细胞上分布有极性 第二节水 钠代谢紊乱 DisordersofWaterandSodiumMetabolism 水 钠代谢紊乱 高渗性脱水 失水为主 低渗性脱水 失钠为主 等渗性脱水 水 钠成比例丢失 一 脱水 dehydration 脱水是指体液容量明显减少 什么是渗透压 案例3 1男性患者 40岁 呕吐 腹泻伴发热 口渴 尿少4天入院 主要查体 体温38 2 血压110 80mmHg
6、汗少 皮肤粘膜干燥 主要化验检查 血清 Na 155mmol L 血浆渗透压320mmol L 尿比重 1 020 其余化验检查基本正常 立即给与静脉滴注5 葡萄糖溶液2500ml d和抗生素等 2天后除体温 尿量恢复正常和口不渴外 反而出现眼窝凹陷 皮肤弹性明显降低 头晕 厌食 肌肉软弱无力 肠鸣音减弱 腹壁反射消失 浅表静脉萎陷 脉搏110次 分 血压72 50mmHg 血清 Na 120mmol L 血浆渗透压255mmol L 血清 K 3 0mmol L 尿比重 1 010 尿钠8mmol L 问题 患者在治疗前和治疗后发生了何种水 电解质代谢紊乱 为什么 一 高渗性脱水 hyper
7、tonicdehydration 又称低容量性高钠血症 hypovolemichypernatremia 定义 失水多于失钠 血清钠浓度 150mmol L 血浆渗透压 310mmol L 1 原因和机制 causesandmechanism 1 饮水不足 decreasedwaterintake 饮水不足 不能饮水 渴感障碍 水源断绝 2 失水过多 increasedwateroutput 经肾失水 尿崩症 渗透性利尿 经胃肠道失水 呕吐腹泻 胃肠引流 经呼吸道失水 代谢性酸中毒 癔病 经皮肤失水 高热 大汗淋漓 甲亢 案例3 1患者呕吐 腹泻4天可导致大量等渗性消化液丢失 因伴有发热使不感
8、蒸发水丢失增多 最终引起失水大于失钠 同时化验检查血Na 155mmol L 血浆渗透压320mmol L 因此 判定他发生了高渗性脱水 2 对机体的影响 Effects 1 口渴感 thirst 2 ADH释放增多 ExcessiveADHsecretion 细胞外液渗透压 失水 失钠 渴觉中枢 渴感 细胞外液渗透压 丘脑下部 肾重吸收水 尿量 ADH 3 细胞内液中的水向细胞外转移 watershiftfromICFtoECF 高渗性脱水时 细胞内外液均丢失 但以细胞内丢失为主 细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显 循环障碍不明显 但由于失水多 血液相对浓缩 血浆 组织液 细胞内液
9、4 早期或轻症患者 尿钠含量不减少 晚期或重症患者 尿钠含量减少 5 脑细胞脱水 神经细胞 中枢神经系统症状 脑出血 局部脑出血 蛛网膜下腔出血 嗜睡 肌肉抽搐 昏迷 甚至死亡 严重脱水 6 脱水热 案例3 11 患者入院时有口渴 尿少4天 2 查体 T38 2 ABP110 80mmHg 汗少 皮肤黏膜干燥 3 化验尿比重 1 020上述症状和体征均符合轻 中度高渗性脱水的病理生理学变化 3 防治原则 principlesoftherapy 1 防治原发病 2 补水为主 补钠为辅 以5 葡萄糖溶液为主 适当补充一定量的含钠溶液 补水为主补钠为辅 案例3 1该患者在2天的治疗过程中只补了5 葡
10、萄糖溶液而未补盐 将高渗性脱水转为了低渗性脱水 二 低渗性脱水 hypotonicdehydration 又称低容量性低钠血症 hypovolemichyponatremia 定义 失钠多于失水 血清钠浓度 130mmol L 血浆渗透压 280mmol L 伴有细胞外液量减少 体液大量丢失而只补水 1 经肾丢失1 长期使用排钠性利尿剂 如速尿 2 肾上腺皮质功能不全 Addison病 3 肾实质性疾病 髓袢升支功能受损 4 肾小管酸中毒时H 分泌减少 H Na 交换减少 Na 随尿排出增加 1 原因和机制 causesandmechanism 近端肾小管泌H 和NaHCO3重吸收远端肾小管泌
11、H 和HCO3 重吸收 Na K Na Na CO2 H2O H2CO3 HCO3 H H HCO3 HCO3 H2CO3 CA CO2 H2O CO2 H2O CA H2CO3 HCO3 H Cl CA 血液 小管上皮细胞 管腔 HPO42 H2PO4 2 肾外丢失1 经消化道失液 如呕吐 腹泻 2 第三间隙液积聚而只补充水 3 经皮肤丢失 如大汗后 大面积烧伤而只补充水 1 在治疗过程中2天内静脉滴注5 葡萄糖溶液2500ml d 即只补充水分而未补充钠盐 使病情发生改变 患者由高渗性脱水转为低渗性脱水 2 血清 Na 120mmol L 血浆渗透压255mmol L 血清 K 3 0mm
12、ol L 都低于正常水平 因此 根据该患者治疗后的病因和血钠浓度及血浆渗透压水平判定发生了低渗性脱水 同时伴发了低钾血症 2 对机体的影响 effects 1 血浆渗透压降低 下丘脑口渴中枢 口不渴 2 血浆渗透压降低 下丘脑渗透压感受器 ADH 尿量正常或增加 但晚期或严重低渗性脱水尿量减少 早期病人尿量不减少 严重脱水时可引起少尿 早期渗透压 血容量 严重脱水 3 血浆渗透压下降 细胞外液向细胞内转移 细胞外液减少而细胞内液增加 易发生循环障碍 4 组织液减少比血浆更明显 皮肤弹性显著降低或丧失 血浆 组织液细胞外液 细胞内液 5 肾外因素引起的低渗性脱水 醛固酮 尿钠少 肾性低渗性脱水
13、尿钠多 1 防治原发病 避免不当处理 2 恢复细胞外液容量和渗透压 补等渗或高渗盐水 应注意纠正血钠速度不易过快 3 防止休克 抗休克处理 3 防治原则 principlesoftherapy 等渗或高渗盐水 病例3 2女性患者 38岁 因感虚弱乏力2天入院 偶有直立性眩晕 主要查体 T36 7 血压从入院时的110 60mmHg很快降至80 50mmHg 心率100次 分 皮肤弹性差 粘膜干燥 尿量120ml 24h 主要化验检查 血清 Na 140mmol L 血浆渗透压295mmol L 尿比重1 038 尿钠6mmol L 既往史 近一周为减肥而连续服用泻药 三 等渗性脱水 isoto
14、nicdehydration 定义 水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失 或脱水后经机体调节 血钠浓度维持在130 145mmol L 渗透压保持在280 310mmol L 1 原因 causes 短时大量体液丢失 1 麻痹性肠梗阻 2 大量抽放胸 腹水 大面积烧伤 大量呕吐 腹泻 胃肠吸引 3 新生儿消化道先天畸形 2 对机体的影响 Effects 1 ADH和醛固酮 血容量 血容量 血压 休克 肾功能衰竭 血浆 组织液 细胞内液 2 细胞外液 主要丢失细胞外液 组织液和血浆均减少 细胞内液量变化不大 3 等渗性脱水临床表现 体重下降 倦怠 少尿 口渴 肌痉 心跳快和体位性眩晕等 甚至发生
15、休克 注意 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 失水 只补水 3 防治原则 principlesoftherapy 1 防治原发病 2 补液 宜给1 2张力的溶液 0 45 NaCl 因它既可补给丢失的等渗性体液 又可补充低渗性的非显性失水 1 2张力的溶液 脱水间的相互关系 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 三型脱水的比较 二 水中毒 waterintoxication 又称高容量性低钠血症 概念 肾脏排水功能低下时 又输入过多的水分 使大量低渗性液体潴留在细胞内外 血清钠浓度 130mmol L 血浆渗透压 280mmol L 但体钠总量正常或增多 刘某 女 49岁 因意外创伤在基层医院
16、急救血型不合误输血200ml 出现黄疸和无尿1天急诊入院 体检 T37 C P80次 分 R20次 分 BP80 50mmHg 神志模糊 表情淡漠 皮肤粘膜干燥 黄染 静脉塌陷 心律不齐 心率80次 分 心音低钝 有肌肉震颤现象 实验室主要检查 血清尿素氮14 2mmol L 3 2 7 1mmol L NPN31mmol L 14 5 25 0mmol L 血钾6 7mmol L 其余检查结果基本正常 病例3 2 治疗经过 入院急速输入5 10 葡萄糖1500ml 生理盐水500ml 后 当晚做血液透析 透析中血压上升并稳定在110 140 70mmHg 透析后复查尿素氮为9 2mmol L NPN48mmol L 血钾5 7mmol L 后又经过以下处理 控制入液量 每日800ml 高糖 高脂 低钾饮食 限制蛋白摄入量 防止高血钾 促进肾小管恢复 预防氮质血症 抗感染 抗生素静滴 经上述治疗后患者5天内仍基本无尿 并逐渐出现明显气喘 心慌 不能平卧 还伴有嗜睡 呕吐 头痛 精神错乱等症状 查体发现心率120次 分 两肺布满湿性罗音 血清Na 120mmol L 血浆渗透压230mm
