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1、 衢州市中医医院肾病风湿科王臣大 带隧道带涤纶套血透导管的应用和操作技巧 血管通路是尿毒症患者的生命线 成功关键 置管步骤 选择导管 选择路径和术前评估 自体血管条件差 心功能较差不能耐受动静脉内瘘 短期可以行肾移植 病情较重 或合并其他的严重疾患 预期生命有限的患者 成功关键 置管步骤 选择路径和术前评估 选择导管 选择导管 长期或短期 TCCs tunneledcuffedcatheters long termcatheters NCCs non cuffedcatheters short termcatheters KDOQICPG2 4Basicprinciples以留置时间7天为分界
2、线 Referencefollowing 无隧道无涤纶套血液透析导管 带隧道带涤纶套血液透析导管 导管选择 选择哪种特性导管 带隧道带涤纶套透析导管的进化 阶梯形管尖 分裂形管尖 对称螺旋 Z 形管尖 带隧道带涤纶套透析导管的进化 对称螺旋 Z 形管尖 选择材料和设计优良的导管对病人意义重大 ReferenceHakimRM BreyerJ IsmailN SchulmanG Effectsofdoseofdialysisonmorbidityandmortality AmJKidneyDis23 661 669 1994SehgalAR DorA TsaiAC Morbidityandcos
3、timplicationsofinadequatehemodialysis AmJKidneyDis37 1223 1231 2001 成功关键 置管步骤 选择路径和术前评估 选择导管 选择病人 右股静脉 右锁骨下静脉 右颈内静脉 常用哪些插管路径 左股静脉 左锁骨下静脉 左颈内静脉 右颈外静脉 首选 首选血管不能利用者 长期导管次选左颈内 右颈外静脉 最后可选择股静脉 锁骨下途径应仅用于无其他上肢或胸壁血管可选择的情况下 KDOQI A级 因锁骨下静脉置管并发症多且严重 尤其是中心静脉狭窄发生率很高 长期导管应尽可能避免与成熟中的动静脉内瘘放置在同一侧 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成
4、一直线且右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 故首选右颈内静脉插管 次选 慎重 避免 怎样选择置管路径 1 了解患者病情 熟练掌握适应症和禁忌症2 是否有心力衰竭 严重心律失常 休克 呼吸困难等危重情况3 能否平卧配合中心静脉穿刺4 既往有无CVC史 穿刺部位 置管次数和有无感染史 既往手术是否顺利等5 有无严重出血倾向 提前做好应急预案6 建议采用超声定位或超声引导穿刺置管 特别是颈部有肿物或颈部手术后 术前评估 成功关键 置管步骤 选择路径和术前评估 选择导管 选择病人 器材穿刺针导丝扩张器导管肝素帽注射器 包括针头 缝皮针手术刀或刀片无菌纱布透气敷料药品2 利多卡因5ml 肝素100mg 生
5、理盐水100 200ml Step1 准备器材及药品 准备时需注意的问题 颈部置管 1 患者去枕仰卧 取平卧位 肩部垫高 外展 头部后仰20 30 脸转向对侧2 头低位可保持静脉充盈 减少空气栓塞的危险性 Step2 体位 以右颈内静脉插管为例 Step3 手术操作 消毒铺巾利多卡因局麻试穿静脉穿刺针穿刺静脉置入导引钢丝手术过程注意无菌操作带袖套导管置管应穿无菌手术衣 大面积铺巾建议在超声引导下穿刺穿刺针与皮肤成30 45 导引钢丝置入深度适当 尽量避免进入心脏 Step3 手术操作 局麻 作皮下隧道将长期双腔导管从隧道引出 Step3 手术操作 沿导引钢丝依次进细 粗扩张管扩张皮下拔除导引钢
6、丝和扩张管 在撕脱鞘引导下置入导管 Step3 手术操作 调整长期导管位置 使导管动 静脉端血流通畅肝素盐水封导管缝合切口固定导管包扎 Step4 术后处理 选择病人 置管步骤 选择路径 选择中心静脉置管 选择导管 成功关键 1 摆好体位正确的体位是穿刺成功的前提 Trendelenburg position 去枕平卧 头低10 15度 头转向左侧 肩背部垫一薄枕 穿刺体位的要点 2 找准穿刺点 因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 故首选右颈内静脉插管 根据穿刺点的不同分前 中 后三种路径 以中路最为常用 喉结水平 右颈内静脉前路法穿刺点 右颈内静脉
7、中路法穿刺点 距锁骨上缘3 5cm水平 右颈内静脉后路法穿刺点 右颈内静脉与上腔静脉几乎成一直线 左颈内静脉与上腔静脉成一角度 颈总动脉 右侧中路是最合适的穿刺法 避开颈总动脉并离肺尖较远 注意观察颈内动脉和颈总动脉的伴行情况 为什么选择中路穿刺好 IJV中路穿刺示意图 胸锁乳头肌三角在病人头部过伸向对侧时比较明显 进针方向指向同侧乳头 见示意图 定穿刺点关键 3 进针要点 4 辨别动静脉因动静脉比较靠近 有时候会误入动脉 故在穿刺时成功吸出血液后 辨别动静脉血很重要 5 入导丝要点 6 插入导管要点 1 2 3 4 临时导管管尖位置 长期导管管尖位置 7 插入长期导管的操作特点 单向阀安全撕脱鞘 防止空气栓塞和过多出血 8 缝线和包扎 Summary 以病情为基础 结合病人个体和治疗需求确定中心静脉置管策略 感谢你的聆听
