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1、 1 低钾血症临床诊断思路 2 主要内容 体内钾代谢常见低钾血症的疾病特点低钾血症的诊断及鉴别诊断思路病例分析 3 钾的代谢 来源食物 蔬菜 肉类摄入量 2 3克 日体内分布细胞内98 150mmol L细胞外2 5mmol L 4 钾的代谢 作用 参与细胞内代谢1克蛋白0 15mmol L1克糖原0 45mmol L维持细胞内容量 离子 渗透压和酸碱平衡维持神经 肌肉细胞膜的应激性维持心肌的功能 5 钾的代谢 钾的排泄 肾脏消化道汗液浆膜腔 多吃多排 少吃少排 不吃也排 6 钾的代谢 代谢平衡 体内外平衡 尿排泄20 30mmol摄入补充细胞内外平衡 细胞膜钠 钾泵受缺氧 酸中毒等影响恢复慢
2、 15小时 7 低钾血症 钾缺乏 机体内总钾量的减少低钾血症 定义 血清钾低于3 5mmol L 8 低钾血症 临床表现 神经 肌肉 肌无力 软瘫等循环系统 心律失常心电图 心动过速 U波泌尿系统 口渴 多饮 夜尿多消化系统 恶心 呕吐 厌食等中枢神经 倦怠 精神不振等临床表现与低钾的程度和速度有关 9 低钾血症 一 摄入不足 胃肠道 二 排除过多 胃肠道 吐 泻 肾脏其他途径损失 烧伤 腹腔引流 透析三 钾向细胞内转移 周期性麻痹 低钾型 胰岛素治疗 DKA 碱中毒 10 肾脏排钾过多 定义 血钾25mmol d血钾20mmol d 11 肾脏排钾过多 血压正常或偏低 1 利尿剂 噻嗪类 速
3、尿渗透性利尿剂 甘露醇 葡萄糖 吲达帕胺 寿比山 2 肾小管酸中毒 型和 型 棉酚中毒3 范可尼 Fanconi 综合征4 巴特 Barter 综合征5 低钾伴缺镁 高钙血症伴低血钾 DKA治疗中6 其他 长期高血压 动脉硬化 12 肾脏排钾过多 血压升高 1 肾素低原醛Liddle综合症17 羟化酶缺乏症2 肾素正常库欣综合征 ACTH瘤 异位ACTH 11 羟化酶缺陷 DOC过多 摄入甘草过多 甘草次酸 3 肾素高肾素瘤肾动脉狭窄 大动脉炎 动脉硬化 肾实质病变 肾小动脉硬化 肾炎等 恶性高血压 13 肾脏排钾过多 血压正常或偏低 1 利尿剂 噻嗪类 速尿渗透性利尿剂 甘露醇 葡萄糖 吲达
4、帕胺 寿比山 2 肾小管酸中毒 型和 型 棉酚中毒3 范可尼 Fanconi 综合征4 巴特 Barter 综合征5 低钾伴缺镁 高钙血症伴低血钾 DKA治疗中6 其他 长期高血压 动脉硬化 14 肾小管酸中毒 renaltubularacidosis 15 定义 肾小管分泌H 和 或重吸收HCO3 障碍 尿液酸化功能失常 发生慢性酸中毒及盐类调节失常 出现各种症状 16 分类 肾小管酸中毒 型 远端 肾小管酸中毒 型 近端 肾小管酸中毒 型 近端 远端 肾小管酸中毒 型 轻度肾功能不全 原发性继发性 完全性不完全性 婴儿型成人型 暂时性持续性 失钾型软骨型混合型 17 肾小管酸中毒 型 远端
5、 病因 原发性 家族性 散发性 自身免疫疾病肾脏疾病药物肾钙沉着疾病肝硬化其他 18 肾小管酸中毒 型 远端 主要缺陷远曲小管及集合小管主动分泌H 能力下降 尿pH不能下降到最大限度 人体产生的固定酸不能完全排出体外 产生酸中毒 主要表现慢性高氯性酸中毒电解质代谢紊乱 血K Na Ca减少 尿K Na Ca排出增多 周麻及肌无力骨病肾石病 19 肾小管酸中毒 型 近端 病因 原发性 家族性 散发性 如Fanconisyndrome 药物异常蛋白血症 如骨髓瘤 肾移植反应自身免疫疾病其他 20 肾小管酸中毒 型 近端 主要缺陷近曲小管及重吸收HCO3 能力下降 丢失HCO3 过多 导致酸中毒 主
6、要表现慢性高氯性酸中毒Fanconisyndrome 糖尿 磷酸盐尿 氨基酸尿 高尿酸排出 低血磷 低尿酸 骨病和肾石病少见 21 氯化铵试验 血HCO3 20尿pH 5 5 22 RTA 与 型的鉴别 临床表现尿pH 型pH 5 5 型pH 5 5 血HCO3 15 pH 5 5 血HCO3 15 补碱后上升 15 型 5 型 23 枸橼酸钠溶液 枸橼酸140g枸橼酸钠98g加水至1000ml 1mmol钠 ml 20 30ml 3 d1 补碱2 补钠 减少K Na交换3 血钠补充 继发性醛固酮增多减轻4 枸橼酸增加肠道酸度 有利于Ca吸收 继发性甲旁亢减轻 24 肾脏排钾过多 血压升高 1
7、 肾素低原醛Liddle综合症17 羟化酶缺乏症2 肾素正常库欣综合征 ACTH瘤 异位ACTH 11 羟化酶缺陷 DOC过多 摄入甘草过多 甘草次酸 3 肾素高肾素瘤肾动脉狭窄 大动脉炎 动脉硬化 肾实质病变 肾小动脉硬化 肾炎等 恶性高血压 25 26 原发性醛固酮增多症特点 高血压高醛固酮 低肾素活性 不受体位调节肾上腺病变 腺瘤或增生低血钾 不必备 27 原醛分类 1 肾上腺皮质腺瘤 APA aldosterone producingadenoma 2 双侧肾上腺皮质增生 特醛症 IHA idopathichyperaldosteronism 3 糖皮质激素可抑制性醛固酮症 GSHA
8、glucocorticoidsupprassiblehyperaldosteronism 4 原发性肾上腺增生症 PAH primaryadrenalhyperplasia 5 对肾素有反应的醛固酮分泌腺瘤 AP RA aldosterone producing reninresponsibleadenoma 6 肾上腺皮质癌 aldosteroneproducingcarcinoma 7 异位醛固酮分泌 少数卵巢恶性肿瘤 28 APA includingrenin responsibleadenoma 65 IHA includingprimaryadrenalhyperplasia 30
9、40 GRA Glucocorticoid remediablealdosteronism 1 3 29 注意点 1 影响PRA药物 ACEI 阻滞剂 停2 4w安体舒通 停6 8w2 低钾者 Ald低 先补钾 上升后再做试验3 开博通试验 敏感性90 100 特异性50 80 方法 9 00AM口服50mg0 90分钟采血正常人或原发性高血压 Ald降低 Ald 410pmol l或15ng dl 或降低 20 原醛 Ald下降不明显 20 30 扩容试验 1 0 9 NaCl500ml h 4 6h2 口服NaCl10g d 3d被抑制 1 输盐水后PAC Ald 280pmol l 10
10、mg dl 5 8 2 口服NaCl后PAC 39nmol d 14ug d 10 31 高血压 低血钾 立位PAC PRA比率 25 原醛 25 原发性高血压或继发性醛固酮增多PAC PRA 30高度怀疑原醛 50确诊原醛 32 口服NaCl负荷试验 3天 原醛与原发性高血压鉴别 敏感性96 特异性93 原醛 在尿钠 250mmol 日时 尿Ald 10 14ug d 33 立位后Ald变化 先补钾 纠正后做试验 正常人或原发性高血压 Ald上升 50 APA Ald下降 反常变化 IHA Ald上升 30 GRA Ald下降Ald ng dl pmol 27 74 预测值90 34 1 输
11、盐水后PAC Ald 280pmol l 10mg dl 5 8 2 口服NaCl后PAC 39nmol d 14ug d 10 35 治疗 APA AP RA PAH 手术IHA 药物 安体舒通100 500mg 日心痛定30 90mg 日 二线用药 36 原发性单侧肾上腺增生 Primaryunilateraladrenalhyperplasia 生化特点类似 APA立位时Ald不增加或下降尿18 OH cortisol和18 osocortisol升高治疗 单侧肾上腺切除AmJHypertens1990 3 576 37 GRA GSHA 常染色体显性遗传 3 原醛 特点 早发高血压 常
12、规降压药无效家系研究显示许多GRA病人无低钾必备条件是Ald分泌受ACTH调控尿18oxocortisol和17 OH cortisol明显升高基因分析可确诊 38 可疑人群 因为可以只有轻度高血压 无低血钾 青年发病 早发高血压家族史 早发脑出血家族史 PRA低下 治疗 最小有效剂量激素地塞米松抑制试验 2mg 天 3 4周 测血尿Ald抑制率 80 有意义 或血Ald 4mg dl 敏感性92 特异性100 39 肾脏排钾过多 血压升高 1 肾素低原醛Liddle综合症17 羟化酶缺乏症2 肾素正常库欣综合征 ACTH瘤 异位ACTH 11 羟化酶缺陷 DOC过多 摄入甘草过多 甘草次酸
13、3 肾素高肾素瘤肾动脉狭窄 大动脉炎 动脉硬化 肾实质病变 肾小动脉硬化 肾炎等 恶性高血压 40 17 羟化酶缺陷症 17 羟化酶 17 20裂解酶缺陷症 体质差 常感冒 肾上腺皮质功能减退皮肤色素沉着 ACTH升高低血钾 皮质酮 去氧皮质酮 DOCA 升高高血压 容量性 水钠潴留性不发育 女性表型 性激素合成障碍 41 42 胆固醇 孕烯醇酮 17 孕烯醇酮 去氧表雄酮 雄烯二醇 孕酮 17 去氧皮质酮 皮质酮 18 羟皮质酮 醛固酮 17 羟孕酮 雄烯二酮 睾酮 11 去氧皮质醇 皮质醇 雌酮 雌二醇 胆固醇侧链裂解酶 P450scc 3 羟类固醇脱氢异构酶 3 HSD 17 羟化酶 P
14、450c17 羟化 17 20裂解酶 P450c17 裂解 21 羟化酶 P450c21 11 羟化酶 P450c11 17 羟类固醇氧化还原酶 17 HSD 芳香化酶 P450aro ACTH 43 44 17 羟化酶缺陷症 部分性 17 羟化酶 17 20裂解酶缺陷症 根据患者外生殖器存在两性畸形或有自发的青春期第二性征发育及月经 或者血压及血钾正常 结合体内有一定量的经17 羟化激素 17 OHP E2 T 分泌 并且对ACTH兴奋试验有反应 可诊断为部分性联合缺陷症 45 17 羟化酶缺陷症 部分性 17 羟化酶 17 20裂解酶缺陷症 表1部分性联合缺陷症患者临床特点 46 17 羟
15、化酶缺陷症 部分性 17 羟化酶 17 20裂解酶缺陷症 表1部分性联合缺陷症患者临床特点 注 1mmHg 0 133kPa 47 17 羟化酶缺陷症 部分性 17 羟化酶 17 20裂解酶缺陷症 表2部分性联合缺陷症患者ACTH兴奋试验结果 48 孤立性17 20裂解酶缺陷症 17 羟化酶 正常17 20裂解酶缺陷 仅性激素缺乏 49 17 去氧皮质酮 50 中国人17 羟化酶 17 20裂解酶缺乏症基因突变研究陶红陆召麟张波米树华王南晔王羲之吴尽 摘要 目的研究中国人17 羟化酶 17 20裂解酶缺乏症CYP17A1基因突变特点 以及结合患者的临床表现与基因突变类型初步探讨P450C17酶
16、蛋白的结构与功能的关系 方法收集15例17 羟化酶 17 20裂解酶缺乏症患者及其部分家属血标本 提取基因组DNA 设计7对引物扩增CYP17A1基因的8个外显子与内含子的连接区域 琼脂糖凝胶电泳鉴定PCR产物 产物胶回收后直接作为DNA双链模板测序 DNA双链模板不一致的PCR产物经克隆后测序 测序结果在核苷酸序列数据库进行比较分析 结果5例患者均检测出CYP17A1基因突变 共存在2种新的复合突变 即6436 6438 TAC AA 导致Y329K 418X和6531 6532 CC A 导致L361F 418X 这两种突变均形成缺乏酶活性中心的截短蛋白 其中4例患者为Y329K 418X突变纯合子 1例为Y329K 418X L361F 418X的复合杂合子 5例患者的临床表型为17 羟化酶 17 20裂解酶缺陷 与其基因突变类型相一致 结论6436 6438 TAC AA 这种突变可能在中国人较常见 可能具有种族特异性 将进一步进行突变酶蛋白的功能学研究 关键词 17 羟化酶 17 20裂解酶缺乏症 P450C17酶 CYP17A1基因 突变 51 病例分析 52 病例1 女性
