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1、市用户供水设施基本情况普查表审批编号*： （*由供水企业填写）物业名称(小区、建筑物、原农村)：物业地址： 区 街道 小区地面标高： 米用水编号*： （*：用水编号指用户水费单据上的用户编号）物业性质：（商品房、单位产权房、集资房、原农村股份公司、其它 ）物业管理单位：联系人： 联系： 手机：是否有业主委员会（是、否） 业主委员会联系人： ：一、建筑物情况1、本小区是（8层以下多层建筑、高层建筑、多层、高层混合建筑），属于多层、高层混合建筑的，多层供水系统与高层供水系统是（分离的、共用的）2、本小区是（纯住宅、住宅与办公混合、其它 *）（*：选其它的，请填写具体容）3、本小区（是 否）有商业群
2、楼，裙楼_层，裙楼是否安装小总表（是 否），裙楼每层是否安装水表（是、 否）；4、本小区生活供水系统和消防供水系统是（分别独立的 、混合通过改造能分开、混合且很难分开），消防用水的水量能否与生活用水水量分别计量（是 否）5、本小区有_层的建筑_栋，计_户；其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户6、本小区有_层的建筑_栋，计_户；其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户7、本小区有_层的建筑_栋，计_户；其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户8、本小区有_层的建筑_栋，计_户；其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户9、本小区有_层的建筑_栋，计_户；其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户小计：本小
3、区共有多层建筑_栋，计_户；其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户共有高层建筑_栋，计_户，其中居民住宅和商住为主的有_栋，计_户。二、用户供水设施情况1、本小区于_年建成使用，曾于_年进行过（室外、室、室外）供水管道的统一更新工作，曾于_年进行过用户水表的统一更新工作；2、小区公用供水埋地管道的材质多为（镀锌钢管、PE管、球墨铸铁管、铸铁管、铸钢管、PVC管、其它 ）;3、小区用户供水立管及支管的材质多为（镀锌钢管、PE管、铝塑、PPR、钢塑管、铸钢管、PVC管、不锈钢管、铜管、其它 ）;4、小区用户供水立管安装在(集中的管道井、墙体、用户家中)； 用户水表前选用阀门类型多为（球阀、闸阀、其
4、它），型号多为_；5、用户家中的供水管材多为（用户自行装修、镀锌钢管、PE管、铝塑、PPR、钢塑管、铸钢管、PVC管、不锈钢管、铜管、其它 ）*（*：用户家中的供水管材指当初建设时或最新一次更新时统一使用的管材，若属用户自行装修可不填）6、本小区的用户分表是_厂家生产的_牌子，水表安装情况为（一户一表、一户二表）,水表安装在（居民家中、每层楼的管道井中、室外地面处、采光井、其它 ）；是否为远传水表（是 否）,表前是否安装减压阀（是 否）;7、本小区水表口径统计：水表口径DN15DN20DN25DN40DN50DN80DN100居民(水表数量)非居民(水表数量)合计8、本小区_层以下由市政直接供
5、水； 层至 层中压供水*； 层以上高压供水。（*：如加压供水时没有中压供水，则“ 层至 层中压供水”字段可不填写）三、加压设施情况1、本小区加压形式为（市政管网直供水无加压、变频加压、水泵+水池、无负压供水）2、本小区有生活加压水泵_台， _备_用。其中：水泵型号1：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦水泵型号2：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦水泵型号3：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦水泵型号4：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦3、本小区有消防加压水泵_台， _备_用。其中：水泵型号1：_，
6、_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦水泵型号2：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦水泵型号3：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦水泵型号4：_，_台；扬程_米，额定流量_立方米/小时，电机功率 千瓦4、小计：本小区生活加压水泵和消防加压水泵共计_台。 四、水池情况1、本小区有地下水池_座，容积为_立方米，其中生活水池容积为_立方米，消防水池容积为_立方米；水池池体材质为 ，水池壁材质为 。2、地下水池停留时间为 小时*。（*：停留时间=地下水池容积/（小区月用水量/30天/24小时） ）3、本小区有天面水池和中间水池_座，容积为
7、_立方米，其中生活水池容积为_立方米，消防容积为_立方米；水池池体材质为 ，水池壁材质为 。小计：本小区共有水池_座，总容积为_立方米，其中生活水池容积为_立方米，消防水池总容积为_立方米。五、用水情况1、本小区上年度总用水量为_吨，分表总水量_吨。2、本小区上年度总表和用户分表之间的水量差为_吨，月均水量差为_吨；3、本小区水损率为_%（水损率=总、分表水量差/总表水量%）；4、本小区上年水泵加压耗电总量为_度，总电费_元，平均每吨水加压耗电量为_度/吨，电费_元吨*。 （*每吨水加压耗电量=加压总耗电量/加压水量；每吨水加压电费=加压总电费/加压水量）5、本小区上年度供水设施（包括管道、阀
8、门、水泵、水池等）维修总费用_元；六、管水情况本小区共有专职管水人员_人，人工费_ 元/年；（管水人员包括：水池和水泵的运行管理人员和维修人员、抄表人员、供水管网维修人员。若某一人员同时兼做其它运行和维修工作，请按工作量比例折算成全职管水人员）七、其他需要说明的情况1、2、3、4、以下由供水企业填写评价：1、该小区二次供水水池（需要、不需要）改造。2、该小区水泵型号（合理、不合理），（需要、不需要）更换。3、该小区水表使用了_年，（超过、未超过）国家规定的年限，（需要、不需要）更换4、该小区公用埋地供水管道使用_年，水表的总、分表差（偏大、合理），管网设施状况（差、良好），（需要、不需要）改造。5、该小区用户供水立管和支管供水管道使用_年，管材状况（差、良好），（需要、不需要）改造。
